医脉通导读
糖尿病患者手术期胰岛素治疗的管理不可忽视，不仅影响糖尿病相关并发症，对手术部位的愈合也十分重要，发表于《克利夫兰医学杂志》上的一篇综述对手术前糖尿病患者的胰岛素管理进行了阐述。
继续至少部分基础胰岛素是控制糖尿病患者术前血糖水平一项合理且符合生理的方法。这个过程包括三个基本步骤：
●确定患者糖尿病类型
●调整基础胰岛素剂量
●停止餐时胰岛素
无论手术主要或次要，这些步骤均相同。这些建议是基于胰岛素作用、手术住院患者大型数据及大量临床经验形成的一般原则。
为什么要继续胰岛素治疗？
单纯因为担心低血糖而停用或减少胰岛素是不恰当，由此可能导致伤口的延迟愈合、伤口感染、患者体液和电解质的变化、糖尿病酮症酸中*和患者高渗状态。
胰岛素可抑制糖异生和糖原向葡萄糖的转化，也可抑制脂肪降解为脂肪酸和脂肪酸降解为酮。这也是为什么胰岛素剂量不足可导致血糖控制不佳甚至酮症酸中*及空腹状态下需要长效胰岛素的的原因。
步骤1：确定糖尿病类型
确定患者的1型糖尿病或2型糖尿病类型有影响吗？
糖尿病类型并不重要，因为两种类型糖尿病理想的胰岛素剂量相似。但是，不恰当胰岛素管理带来的后果有很大差异。
通常情况下，糖尿病类型可通过患者病史确定。如果患者在≥40诊断为糖尿病或胰岛素开始治疗前服用口服降糖药多年，则2型糖尿病的可能性较大。如果患者疾病诊断年龄≤40、身材偏瘦并且在疾病诊断1年内便开始胰岛素治疗，则1型糖尿病的可能性较大。
如果这些信息无法获得或不可靠并且患者已经接受胰岛素治疗多年，我们推荐对患者胰岛素缺乏型进行判断，如不能分泌足够内源性胰岛素则任何时候都需要胰岛素。尽管检查1型糖尿病抗体标志物可以给出一个明确答案，但在急症手术前并不实用。
步骤2：调整基础胰岛素剂量
基础胰岛素是空腹时健康个体胰岛素分泌量。对于已经接受胰岛素治疗的糖尿病患者，基础胰岛素可用于阻止空腹状态下酮的生成、糖原分解和糖异生。
如果基础胰岛素为长效：长效胰岛素存在一个相对作用高峰，应用剂量恰当时并不会导致患者空腹状态下低血糖的发生。术前，患者应尽可能在注射常规时间应用，可能是在手术前夜睡前或当天手术清晨。如果担心低血糖，可在患者住院时给药。
如果基础胰岛素为中效：中效胰岛素中性低精蛋白胰岛素（NPH）通常每日2次给药。手术前一晚，NPH全部剂量应该被应用，除非患者不会食用晚餐，如果不食用晚餐应用剂量应减少25%。在手术当天的早晨，因为患者不会食用早餐，甚至午餐，应用剂量应该减少50%。
不同类型胰岛素及作用特点
特殊情况：预混胰岛素
预混胰岛素是中效胰岛素和速效或短效胰岛素的组合。换句话说，是基础和餐时胰岛素组合。因此，术前期应用预混胰岛素并不合适。在这种情况下有两种选择：转变为长效胰岛素方案和调整预混胰岛素剂量。我们建议术前至少应给予患者以前基础胰岛素应用剂量的部分，无论糖尿病类型、手术类型或空腹期。
步骤3：停用餐时胰岛素
餐时胰岛素应该在手术清晨停用。
术后胰岛素管理
一旦患者出院，患者可恢复以前常规胰岛素应用剂量，可在当晚重新开始常用胰岛素治疗方案。当正常饮食后，餐后胰岛素可恢复并根据食物摄入调整胰岛素剂量。
信源：Howshouldwemanageinsulintherapybeforesurgery?CCJMNov.
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