《财经国家周刊》记者张曙霞“你看这个患者，今天应该打多少胰岛素？”接受《财经国家周刊》记者采访间隙，医院内分泌科主任纪立农在手机上打开了一款线上平台，一步步演示如何为身在家中接受胰岛素治疗的糖尿病患者调整胰岛素剂量。几分钟时间，他就为四位患者确定了当天需要注射的剂量。作为糖尿病治疗的重要手段之一，胰岛素已经得到广泛应用。然而，要用好胰岛素，对患者和医护人员都提出了更高要求。记者采访的多位基层医生均提到，不敢轻易给患者开胰岛素，担心低血糖风险。纪立农主导发起过一项“真实世界中基础胰岛素的使用现状研究”，结果显示：糖尿病患者胰岛素使用起始时间晚、起始剂量低、调整不积极，导致整体血糖控制率低。胰岛素注射不规范只是糖尿病防控面临的挑战之一。作为一种慢性病，规模庞大的患病人群，不断升高的发病率，较低的治疗依从性，不理想的院外管理……诸多因素，都在影响着糖尿病防控进展和成效。如何进一步提升我国糖尿病防控管理水平？纪立农近日接受《财经国家周刊》采访时谈了他的看法。超半数人群不知道自己患病《财经国家周刊》：从临床经验看，目前糖尿病患者知晓率情况如何？纪立农：先举个例子，我们最近做一项临床研究，需要需要一些没有糖尿病史的志愿者。病房的保洁人员找了5名同事报名参与，他们都是50来岁的中年人。但经过糖耐量试验，发现只有一个血糖值正常，其他4人，2个糖尿病，2个糖尿病前期。这些人是医院工作的，据了解公司并没有为员工提供定期体检。在北京生活多年，医院工作，都没有机会发现自己患糖尿病，其他地方的情况可想而知。整体而言，在已经患有糖尿病的患者中，大约只有40%-50%的人被诊断出来，这意味着半数以上患者还不知道自己有糖尿病，可能会耽误他们的早期治疗，错过延缓并发症的机会。《财经国家周刊》：在提升人群糖尿病知晓率方面，目前开展了哪些有价值的工作？纪立农：一是国家层面免费向城乡居民提供的基本公共卫生服务项目，其中包括糖尿病等慢性病患者管理。比如，我国对35岁及以上居民中2型糖尿病患者提供筛查发现、随方评估和分类干预、健康体检等服务，比如每年免费做一次空腹血糖检测。二是工作单位给员工提供的年度体检，也是发现糖尿病的重要途径。三是通过公共健康教育，让糖尿病或者糖尿病前期人群意识到自己是高危人群，医院检查。医院医生角度，开展机会性筛查，即对前来就诊患者中的糖尿病高危人群，主动提供血糖检测服务，从而及时发现糖尿病患者。多重因素影响控制效果《财经国家周刊》：年底发表于《美国医学会杂志》的中国糖尿病流调发现，患者即便已采取治疗措施，也并非都能获得理想的控制效果。这背后的原因是什么？纪立农：首先，不少患者治疗依从性较差，比如医生制定的用药方案，但患者并没有严格落实。这个问题可以通过“知信行”模式开展健康教育来克服，即让患者学习糖尿病相关知识，知晓糖尿病的威胁、不良后果及严重性，树立治疗和控制的信念，从而自愿采取有利于健康的行为方式和管理措施并长期坚持。其次，有些患者虽然在治疗上具备依从性，但如果不做定期监测和评估，也会影响糖尿病治疗效果。比如，经常有患者从外地过来就诊，告诉我几年前来就诊过，一直在吃最初开的那些药。实际上，糖尿病患者应该至少每三个月进行一次糖化血红蛋白检查，从而评估并调整治疗方案。再次，采取注射治疗方案的患者，依从性问题更突出。比如，在胰岛素治疗中，由于血糖是波动的，血糖和胰岛素之间的相互作用是动态的，所以患者需要做血糖监测，医生则根据患者血糖状况帮助其不断调整剂量。如果没有精细的个体化胰岛素剂量调整，再好的胰岛素也不能发挥有效控制血糖的作用。但问题在于，很多患者并不能按时按需注射胰岛素，血糖监测、剂量调整也不积极。我们曾针对20医院正在接受胰岛素治疗的患者做过一项调查，结果发现，这些患者基本不监测血糖，而且监测血糖频率和胰岛素治疗方案并不关联。就规范治疗而言，一天注射一次胰岛素，就应该至少做一次血糖监测，注射两次就应该监测两次，但极少有人能做到。▲患者在医院内分泌科等待就诊。图/《财经国家周刊》张曙霞摄数字化防控“数字病”《财经国家周刊》：您曾将糖尿病归为“数字病”，可以用数字判断并用数字管理与治疗。这一说法应该如何理解？纪立农：传统意义上的疾病发生，意味着患者不舒服，需要找医生诊疗。但糖尿病，尤其是发达城市的糖尿病患者，很多都是血糖值超标，但刚开始并不会出现症状。我们现用的诊断糖尿病的血糖标准主要是依据流行病学研究的数据制定的，和症状无关。所以，我们其实是靠数字来定义糖尿病，对患者进行治疗和管理则是为了减少其在今后出现并发症的风险。我们管理糖尿病，也要靠数字。比如，患者是否需要治疗干预，主要依据其糖化血红蛋白值来判断。治疗开始之后，则通过数字来判断治疗方案是否妥当，比如打胰岛素的患者，空腹血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L这个范围，如果不达标或出现了低血糖，医生要继续帮他（她）进行剂量调整。对整个人群来说，可以通过数据进行风险分层。比如，通过患者血脂水平、是否存在尿蛋白、有无冠心病家族史等数字化信息，可以判定人群糖尿病患病风险。这对保险公司价值很大，他们可以根据风险大小确定保费高低。而对在保人群，如果出险风险较高，保险公司则会主动帮助其进行健康管理以减少出险的风险。此外，从慢病管理角度，糖尿病的数字病特征也非常显著。比如，有医院一次，有的患者一个月来一次，平常在家用药，并通过线上管理平台和医生保持互动。互联网将患者和医生提供的糖尿病管理服务连在了一起。《财经国家周刊》：针对糖尿病患者胰岛素治疗中存在的依从性难题，数字化工具能发挥什么作用？纪立农：我们目前正在与慢病管理公司合作，开发胰岛素精细治疗线上平台。患者通过手机软件或小程序上传其每天血糖监测数值、胰岛素注射剂量等信息，医生据此帮助其调整胰岛素剂量，从而达成血糖控制目标。探索一段时间后，我们发现，当医生和患者之间的互动增加，特别是患者感觉到他们在管理糖尿病中所付出的努力有回报后，患者依从性会有很大提升。目前平台上，每天按照要求监测血糖的患者比例约76%，大大超过了我们之前调查中的比例。不过，还有一些问题有待解决。从患者角度考虑，我们希望他们做的工作越少越好，如果要做的太多就很难坚持。目前，在我们的胰岛素剂量调整平台上，患者的血糖值可以通过具备蓝牙传输功能的血糖仪自动上传平台，但其胰岛素注射时间和剂量等信息还需要患者手动上传。这里可能会存在偏差，比如医生建议患者当天注射18个单位，但患者接受医生从平台发出的医嘱后，有没有完全照做，无法保证。好消息是，国家药监局最近批准了一款智能胰岛素笔上市，它能够自动记录并传输胰岛素注射数据。随着新装置的广泛推广使用，与我们的平台连接，胰岛素注射剂量和注射时间能够自动上传，这些实时准确的记录，有助于医师更精准和及时地调整胰岛素剂量，帮助患者把血糖控制得更好。要有算“长远账”的眼光《财经国家周刊》：线上平台从试验走向推广和应用，还需解决哪些问题？纪立农：平台要广泛应用，首先要形成可持续发展机制。比如，线上的医生服务、平台背后的开发运维等支持，都需要经济上的补偿。简言之就是解决付费问题。比如，患者意识到这一工具对糖尿病控制的价值和重要性，自己愿意付费或通过医保、商保付费。只有这样，这种远程的胰岛素剂量调整模式才能进入到常规诊疗服务项目中。从节约费用的角度看，以北京为例，医院普通门诊医事服务费50元，假设患者为了调整胰岛素剂量，医院就诊4次，那么仅诊费就是元，还有交通、误工等成本。而如果血糖控制不佳、出现并发症，患者可能还需要住院等进一步治疗，花费更多。但线上平台能否获得医保、商保的支持，还需要证据。所以，我们试用阶段的一个重要任务就是积累患者获益、成本等数据。但首先，我们要端正观念，医院内诊疗为主的慢病诊治和管理医疗模式下，很多和糖尿病诊疗和管理相关的临床工作如胰岛素治疗剂量的动态医院完成。在院外完成部分的相关医疗费用也应该像院内诊疗费用一样得到医保、商保或自费的支持。即对医疗服务的经济补偿不应该局限于院内，对于院外能够很好完成的医疗服务，也需要患者自身出资、医保及商保的支持。▲天津市某连锁药店货架展示的血糖试纸和采血针等耗材。图/《财经国家周刊》张曙霞摄《财经国家周刊》：今年上半年，第六批国家组织药品集中带量采购（胰岛素专项集采）中选结果在全国多省市落地实施。此前也有多款糖尿病药物通过集采、医保谈判等大幅降价。如何看待目前糖尿病患者面临的经济负担？纪立农：近年来，糖尿病患者用药负担确实大大减轻了，基本用药的可及性显著提升。不过，进一步减轻患者负担，还有不少空间。比如，自我血糖监测对血糖控制至关重要。医院检测血糖才能报销，如果在家自测，费用需自付；又如，打胰岛素的针头是按照一次性使用设计的，多次使用针头会变钝，造成注射疼痛，甚至发生断针导致针头滞留体内。所以每次都应该换针头，但针头费用不报销。这两项费用对患者来说，负担不轻。这相当于在“控糖”战役中，患者有一把枪，装上好的子弹（胰岛素），有枪管（注射笔或注射器），有准星（血糖监测）能瞄准目标，才能打好这场仗。现在，子弹的费用都报销了，但准星和枪管没保障。需要胰岛素注射治疗的大部分患者，糖尿病控制难度更大。即便有高医疗水平的医生、优质的胰岛素，血糖都很难控制好。所以，如果在这个过程中，他们日常使用的工具没有完善的保障，控糖之战打起来就更没有胜算了。另外，糖尿病防控不单是医疗机构的问题，全社会都要付出努力。糖尿病患者一旦确诊，就应该严格管理，只有做到患者重视、国家重视，医生又有良好的技术和资金支持，才能把糖尿病管理好。要知道，管理好糖尿病，为的是减少远期的更大负担。相较于花在药物、针头、血糖监测等慢病管理项目上的钱，糖尿病患者出现并发症之后的治疗负担更为沉重。从糖尿病防控整体费用看，用于糖尿病日常管理的只占20%，80%都花在了治疗并发症上。因此，对于糖尿病防控，要算“长远账”，眼光应放得更长远。