TUhjnbcbe - 2024/8/26 17:35:00
许多糖尿病患者长期注射胰岛素后，注射部位的皮下组织出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬，或呈瘢痕样改变。这些病变称为皮下脂肪增生。脂肪增生为脂肪细胞增大和脂肪组织肿胀和（或）硬结。在脂肪增生部位注射胰岛素，会使胰岛素吸收缓慢，胰岛素吸收波动性增大，胰岛素峰值水平降低，血糖控制效果下降。若患者的注射部位由正常组织变为脂肪增生部位，通常会观察到其血糖升高，波动性增加及不稳定。当注射部位由脂肪增生处变为正常组织时，如不降低剂量患者则会有低血糖风险。先来说说减少注射硬结和皮下脂肪增生的办法。减少胰岛素注射硬结的办法胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动。因此，减少注射硬结可采取以下办法预防。1.轮换注射。在平时的注射中要注意注射部位的轮换。轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1厘米（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。注射部位不同，其胰岛素吸收速率不同。因此，为了准确预测每次注射胰岛素后的药效，必须严格遵守“每天同一时间，注射同一部位”、“每天不同时间，注射不同部位”或“左右轮换”。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，应立即停止在该部位注射，直至症状消失。2.捏皮注射。注射前，应逐一检查相应的注射部位，根据体型、注射部位皮肤厚度及针头长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度。当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提高注射安全性。在腹部捏皮相对比较容易（非常肥胖患者腹部皮肤紧绷除外），可使皮肤到肌肉筋膜的距离几乎翻倍（增加88%）。但在大腿部位，捏皮较为困难，平均增幅只有20%左右。在偏瘦受试者中，在大腿处捏皮实际上缩短了皮肤到肌肉筋膜的距离，和预期的恰好相反。臀部捏皮难度更大（很少需要），并且在臀部几乎不可能进行捏皮（自我注射患者）。选择上臂为注射部位时需捏皮注射。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤。如果用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌内注射。捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛。不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起；最佳顺序是：（1）捏皮；（2）与皮肤表面成90°缓慢注射胰岛素；（3）拇指按钮完全推下后（用胰岛素笔注射时），让针头在皮肤内停留10秒；（4）以刺入时的相同角度拔出针头；（5）松开捏皮；（6）安全处理用过的针头。进针角度，为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下也可以45°注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉的危险。需要注意的是，若皮下脂肪已经增生，出现硬结，应停止在皮下脂肪增生部位注射，可减少皮下脂肪增生产生的影响，同时皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射后不久后消退。怎样解决打胰岛素的疼痛患者注射的不适感与三个关键因素有关：针头长度（及被穿透的组织层）、针头直径及注射环境。注射环境是指周围环境、针头外观及医护人员和家属的不安情绪。后者所表现出的不安情绪越明显，患者焦虑及所感受到的疼痛越严重。发生疼痛的原因还有针尖触及肌肉或筋膜、捏皮导致皮肤夹得过紧、重复使用针头。有时发生注射疼痛的患者发现注入脂肪增生部位可减轻疼痛，但其产生的负面影响远大于其带来的舒适感。以下方法可以减轻注射疼痛。1.室温保存正在使用的胰岛素。如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后注射；避免在体毛根部注射。2.换合适的针头。更短的针头（4mm或可用的最短长度），更小的直径（最大Gauge），及最小穿透力的针头可使疼痛最小化。每次注射均使用新针头。现在胰岛素针头长度已经由过去的12.7毫米缩短到目前最短的4毫米注射笔用针头，所带来的结果是疗效未变，创伤更小，输注药液更精准。针头直径也从25G改进到32G和33G，针壁更薄以保证胰岛素流速。针头直径越细，引起的出血越少，因而疼痛减少。另外，与锥形针管设计相比，柱形针管设计，显著降低穿刺操作对皮肤组织的损伤。一些新型针头通过增加切面来改善设计（如由3切面改进到5切面），同时又不失稳定性。所有这些改进措施都不断地增加患者的舒适度。3.进针平滑前进。针头刺入皮肤应平滑前进，而非猛戳。皮肤中含有疼痛纤维，针在皮肤中穿行速度太慢或者太过用力都可能加重疼痛。4.不要一次注射过大剂量。注射的胰岛素剂量较大会造成疼痛，这时可将胰岛素剂量拆分或提高胰岛素浓度。另外需要提示的是，若糖尿病患者在注射时偶然感受到锐痛，应确认是否由于针触碰到了神经末梢，这种情况是随机的，并且无害。如果疼痛持续发生，应及时就医查明原因。