引言
美国糖尿病协会（ADA）推荐糖化血红蛋白（A1C）来评估糖尿病的管理，并提供特定的A1C目标以降低糖尿病相关并发症的风险，国内指南也将A1C作为糖尿病诊断的重要指标，但A1C的准确性受诸多因素影响，或可误导临床决策。本文将结合一例因具有血红蛋白（Hb）Wayne变体而被误诊为2型糖尿病的病例[1]，探讨A1C作为糖尿病诊断指标的局限性以及CGM用于血糖监测的优势，以期增进临床认识。
病例详情
患者为52岁女性，因A1C指标10%被诊断为患有2型糖尿病。其初级护理提供者开具的处方为二甲双胍mg/d，后增加至mg/d，每天服药2次，但患者的A1C仍保持不变，先前的A1C为10.1%，5个月和8个月后A1C值分别为9.7%和10.7%，提示转诊临床药剂师。在第一次拜访药剂师时，其家庭血糖记录显示读数在92～mg/dL，患者报告称，自服用二甲双胍后，出现了低血糖发作，但被医生忽视了。患者承认没有遵医嘱服用二甲双胍，并表示自己用药后不适，且A1C水平没有改善。此外患者报告称，在离子交换HPLC实验室A1C测量中，无高血糖症状，也未检测到血红蛋白（Hb）变体。后经进一步检查排除了贫血，并评估了肾、肝、甲状腺功能以及甘油三酯和胆红素水平，均在正常范围内，进而排除了可能影响A1C的潜在因素。由于A1C、血糖水平和临床表现之间的差异，测得血清果糖胺水平为mmol/L（参考范围，-mmol/L），对应5.7%的A1C。为进一步评估血糖管理，停用二甲双胍，使用CGM传感器来评估24小时血糖变异性。尽管A1C10%，但患者的CGM动态血糖报告显示，她一天中94%的时间处于目标范围（70-mg/dL），3%的时间处于低水平（54-69mg/dL），2%的时间处于极低水平（54mg/dL）（图1）。图1:患者的AGP报告该患者血糖管理指标（GMI）为5.6%，根据平均CGM血糖水平计算出大致的A1C水平，在佩戴期间她的平均血糖为94mg/dL。随后进行了硼酸盐亲和HPLC和电泳测定，通过蛋白质分析证明与HbWayne（一种血红蛋白变异体）匹配，A1C结果为5.7%，提示为2型糖尿病的误诊。停用二甲双胍后，患者表示，在没有任何降血糖药物或其他生活方式改变的情况下，她感觉到状态有所改善，血糖保持稳定。病例分析
该案例表明，需要采取以患者为中心的综合性糖尿病管理方法，以及CGM用于优化糖尿病护理可提供更完整的临床信息。尽管A1C仍是当前诊断和监测糖尿病的重要测试方法之一，但了解可能干扰A1C结果的疾病状态和因素对于防止误诊和过度治疗非常重要。许多实验室测定能够检测某些Hb变体，然而Hb变体超过种，且并非所有都可通过标准A1C测试常规识别。HbWayne变体可导致糖尿病的诊断不当，并通过抗高血糖治疗增加低血糖而降低患者的生活质量。因此，在A1C与临床表现不符的情况下，临床医生需考虑到可能导致A1C不准确的影响因素。CGM可为血糖管理提供更多的有效信息，使糖尿病患者和医疗团队能够通过动态血糖报告来评估整体临床情况，以促进临床决策中以患者为中心的讨论，帮助优化治疗和管理。总结
本报告强调了当临床表现与实验室评估不一致时，应考虑使用A1C水平的局限性。此外临床还应看到CGM技术对于患者的价值，可提供一种独特的方法即使用动态血糖报告来促进医患的讨论，为临床决策提供重要参考。
参考文献
JAmPharmAssoc().Jan-Feb;62(1):-.doi:10./j.japh..09..EpubSep28.