近日，由国家卫生健康委人口文化发展中心主办的“年中国家庭健康守门人”评审活动落下帷幕，松江区车墩镇社区卫生服务中心“棒棒糖”健康教育团队（取谐音“帮帮糖尿病”）获得“中国家庭健康守门人年榜”优秀团队称号。
作为松江区首家社区糖尿病护理门诊，“棒棒糖”团队从年至今，始终奋战在为医院同质化护理服务的道路上，截至目前，已管理糖尿病患者和糖尿病前期人群人，患者血糖达标率达到75%，接受健康教育的依从性达到81%。
打造优秀团队为居民健康保驾护航
提起“棒棒糖”健康教育团队，常去车墩镇社区卫生服务中心的居民几乎无人不知，尤其是对于糖尿病患者而言，这支健康教育团队无疑是他们日常咨询中最大的依靠。
“这个糖尿病药是饭前吃还是饭后吃？”“胰岛素打了是不是会有副作用？”“是不是有了糖尿病，什么水果都不能吃啊？”这些关于糖尿病的问题，常常在车墩镇社区卫生服务中心糖尿病管理门诊被提起，在这其中，居民李阿姨已经是“常客”。
“我患糖尿病已经6年了，以前总是因为得了这个病担心这个，担心那个，但是现在有了糖尿病管理门诊，好像心里就有了依靠。”李阿姨回忆，最初来到车墩镇社区卫生服务中心的糖尿病管理门诊还是因为自己女儿强硬态度，“本来我觉得，病都生了，门诊去不去都不会有什么差别。”但是令李阿姨没有想到的是，在糖尿病管理门诊，她结识了不少同样身患糖尿病的病友，更有社区医生的专业指导，令李阿姨茅塞顿开，“打胰岛素前要摇、要排气、打好还要停10秒，这是之前我打了6年了我都不知道的事情。”李阿姨说道。
小松从车墩镇社区卫生服务中心了解到，年3月，车墩镇社区卫生服务中心开设了松江区首家社区糖尿病护理门诊，以居民健康需求为导向，将健康管理关口前移，组建“棒棒糖”健康教育团队，全力打造有温度的护理品牌，有效发挥健康“守门人”的作用，为社区居民提供便捷、质优、满意的社区卫生服务。
上下联动传播更健康理念
事实上，糖尿病管理门诊不仅仅是帮助居民做好糖尿病的日常管理工作，同时也着力糖尿病患者管理和慢病健康科普教育，从而帮助患者去拥有一个正确的生活方式。
在今年疫情期间，“棒棒糖”团队的线上随访从不间断。同时，邀请了来医院内分泌科主任丁晓颖，以每两周来门诊坐诊的方式，加强实践指导和临床带教，通过上级联动传、帮、教等形式，提升管理团队医生的业务能力，同时用专业去帮助更多患者。
“棒棒糖”团队项目负责人褚丽萍告诉小松，依托区域医疗平台建设，现如今，车墩镇社区卫生服务中心正在积极开展以社区糖尿病护理门诊为中心的一体化上下联动健康服务模式，并且借力双向转诊、掌上市一预约诊疗、医院护理专家组会诊等平台，不断提升团队合作能力与医护人员对居民全生命周期的健康管理水平，推进医防有机融合、健康科普教育。
值得一提的是，“棒棒糖”团队还将门诊教育的环节变得更为多元化。糖尿病健康教育团队通过采用小组式教学、护理查房、住院患者临床路径等形式将糖尿病专科的新知识、新理念、新标准以点带面地扩大提高中心其他医护人员糖尿病相关理论与操作水平。同时通过“进功能社区”开展健康科普，结合互联网+、社区实践等平台，探索线上线下健康科普新形式，拓展服务内涵，发挥医务人员在健康科普行动中的主力军作用，做听得懂、学得会、用得上的科普，真正做实社区健康守门人。
现在的“棒棒糖”已经逐步形成了本地区有温度的护理品牌，让患者在家门口享受便捷、人性化的卫生服务，提升社区居民的获得感。
门诊再升级打造可复制的健康管理模式
个体化的护理门诊教育，更专业的一对一科普工作……这些都让“棒棒糖”团队成为了居民心中的可靠医生。不仅如此，团队还为住院或建立家庭病床的糖尿病患者提供临床路径健康教育，在入院第一天入院宣教、指导检查、告知饮食注意事项、告知药物；第二天指导运动治疗、低血糖的可能原因及处理原则、指导胰岛素注射方法。第三天、第四天等至出院时预约护理教育门诊时间、出院带药、健康指导，电话随访。使家属和患者掌握基本的糖尿病知识，提升团队护士系统化教育的能力。
“我们的护理门诊始终以延伸优质护理服务为基础，以医养结合为契机，还选派了团队主管护师长期入驻敬老院。”褚丽萍介绍道，从而打造“老人不动，医院动；病人不动，医生动”的医养结合新模式。不定期到站点、社区家庭，为更多居民提供健康技术指导，同时针对现存问题，医院护理专家沟通，制订护理干预方案，开通绿色转诊通道。
据了解，近几年来，车墩镇社区卫生服务中心做到了让优质护理资源下沉社区、惠及百姓。伴随着年6月MMC（1+X）正式揭牌，糖尿病管理团队至今已管理糖尿病患者和糖尿病前期人群人，质控人数人，接受教育人次，患者血糖达标率达到75%，糖化血红蛋白达标率达到70%，接受健康教育的依从性达到81%。
而车墩镇社区卫生服务中心糖尿病护理门诊从年开诊至今也提供本区和金山、闵行、奉贤、嘉定等其他社区护理同行学习参观的平台，对护理门诊的筹备、制度的建设、病人的评估、健康教育的内涵上给予现场指导和