贾伟平
上海交通医院内分泌代谢科
近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（版）》正式发布。版指南在版指南的基础上，结合国内外糖尿病诊治领域的最新研究成果及循证医学证据，梳理归纳、推陈出新，制定出了具中国证据、中国实践、中国特色的新版2型糖尿病防治指南。版指南包括中国2型糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的教育和管理、血糖监测、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、2型糖尿病的医学营养治疗、2型糖尿病的运动治疗、戒烟、高血糖的药物治疗、2型糖尿病的代谢手术治疗、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治、低血糖、糖尿病急性并发症、糖尿病慢性并发症、糖尿病的特殊情况、代谢综合征及糖尿病与中医药等章节。在本版指南中，首次增加了证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。在内容表述上增加了每个章节的要点提示，以便于读者提纲挈领、掌握重点。下面就本版指南的特色及更新要点进行解读。
一、糖尿病流行病学、诊断与分型
版指南汇总了自年以来我国2型糖尿病（T2DM）的人口学数据。最新的年中国疾病预防控制中心慢病中心与北京大学公共卫生学院完成的我国慢性病及其危险因素监测结果表明，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%），且各名族间存在较大差异，满族最高（15.0%），藏族最低（4.3%）。此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。
在诊断与分型方面，版指南在WHO病因学分型体系的基础上，着重介绍了在中国人中常见的单基因突变糖尿病，如线粒体基因突变糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的临床特点（表1），以帮助临床医生提高糖尿病病因诊断的水平。
表1中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病（MODY）
二、糖尿病管理与治疗
1.T2DM综合控制目标
版指南血糖控制目标为糖化血红蛋白7%，并根据最新《中国成人血脂异常防治指南》和《中国高血压防治指南》，调整了血脂及血压控制目标，即血脂一级预防控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6mmol/L，二级预防控制目标为LDL-C1.8mmol/L；血压控制目标为/80mmHg（表2）。
表2中国2型糖尿病综合控制目标
2.T2DM的药物及手术治疗
由于T2DM是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。版指南取消一线、二线、三线和四线药物的提法，更改为单药治疗、二联治疗、三联治疗和胰岛素多次注射（图1）。这主要是结合国家基本药物目录在全国实际应用的情况，我国三级医疗机构功能定位以及国家医改分级诊疗的需求而设置。版指南中确定了单药治疗的基本药物，也提出了二联治疗包括口服类降糖药以及注射类降糖药。此外，鉴于预混胰岛素多次注射与基础胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可以互换（图2）。版指南的高血糖治疗路径使得药物与药物之间的组合更具灵活性、治疗更具个体化。
图12型糖尿病高血糖治疗简易路径
图22型糖尿病高血糖治疗简易路径
版指南将T2DM的手术治疗改名为“代谢手术治疗”，并对肥胖T2DM患者手术治疗的适应证和术式等进行了修订，调整后的手术适应证BMI范围为：
1）可选适应证：BMI≥32.5kg/m2；
2）慎选适应证：27.5kg/m2≤BMI32.5kg/m2；
3）暂不推荐：25.0kg/m2≤BMI27.5 /m2。
这些改变主要是为了与由中华医学会糖尿病学分会参与制定的《代谢性手术治疗2型糖尿病的国际糖尿病学会联合共识》一致，以进一步规范手术适应证。
3.血糖监测
版指南将“血糖监测”单独作为一个章节，突出了血糖监测在糖尿病管理中的重要作用。在毛细血管血糖监测（SMBG）与HbA1c的基础上，新增了糖化白蛋白的检测（GA）和持续葡萄糖监测（CGM）的应用。此外，指南还规范了CGM的应用与评估，包括适应证、参考范围等。推荐采用“三步法”标准分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖、后看高血糖；对于14d的监测结果，建议第一步看达标时间，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。
4.慢性并发症的防治
糖尿病慢性并发症的早期筛查可以延缓并发症的进展，减少疾病负担，改善预后。因此，版指南强化了糖尿病慢性并发症早期筛查这一理念。推荐2型糖尿病患者应在诊断后即进行首次眼底检查，肾病检查（尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、预估肾小球滤过率）以及足病风险筛查。随后每年至少进行一次上述检查。
版指南定义肾脏损伤为白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像检查异常。推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加。版指南还明确了糖尿病合并血脂异常的危险分层，推荐以降低LDL-C为首要目标，非LDL-C为次要目标的调脂治疗，起始宜应用中等强度他汀，并根据危险等级制定降脂目标。此外，伴高危心血管病变一级预防的抗血小板治疗年龄调整为≥50岁。
5.糖尿病与中医药
版指南首次纳入了符合证据级别要求的糖尿病与中医药治疗的相关内容，所选择证据的原则为：⑴SCI发表的中国原创论文；⑵随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究；⑶临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）。这些内容都为T2DM提供了更多的防治手段。
三、孕期糖尿病
版指南明确了妊娠相关的糖尿病定义及诊断标准，原妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠表述为糖尿病合并高血糖状态，包括妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相关糖尿病的定义更清晰明了，便于临床判断。具体为：1.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平：孕期进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖5.1~7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖8.5~11.1mmol/L，符合上述任何一项标准即可诊断GDM。2.妊娠期显性糖尿病（overtdiabetesmellitus，ODM）：指孕期任何时间发现且达到非孕人群的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。3.孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）：指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。
四、老年糖尿病
版指南还对老年糖尿病的综合控制目标进行了全面修订，对于不同健康状况及临床特点的老年糖尿病患者制定了分层管理的目标（表3）。
表3根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗建议
五、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血糖
版指南对于“低通气”的定义修改为睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴血氧饱和度（SaO2）下降≥4%，持续时间≥10s；或是口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10s。
综上所述，版指南通过本学科及其他多学科专家的通力合作，使得我国T2DM的防治指南更为规范全面，更贴近临床实践。在现代医学中，指南犹如灯塔，指明航行的方向；指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起来。尤其对于年轻医师和基层工作者，指南起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但是，指南并不能取代临床经验和技能，在实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、甚至难以实施的领域。同时，指南并非绝对真理，也需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要努力理解并遵循指南，掌握扎实基本技能，同时在实践中发现问题并寻找解决问题的方法，以不断丰富指南的内涵，为进一步提高我国糖尿病综合防治能力做出贡献。