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导读
“糖尿病肾病”是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一。据统计，接受透析治疗的终末期肾脏病人，约有一半是糖尿病患者，肾功能检查主要包括哪些指标？分别代表什么意义？检查结果受哪些因素影响？在实际运用中需要注意什么？下面，就结合病例谈谈这些问题。
某糖尿病患者，女，80岁，因“糖尿病20多年，双下肢浮肿半年”就诊。化验血肌酐（SCr）μmol/L（女性正常值44～97μmol/L），估测肾小球滤过率（eGFR）43ml/min（正常值≥90ml/min）。根据血肌酐值，这位老人只是轻度肾功能不全（肾功能不全代偿期），而根据eGFR判断，她已经是中度肾功能受损了。二者结果相差这么多？究竟应该以哪个为准呢？这里面就涉及到肾功能的准确评价问题。
肾脏是人体最重要的排泄器官，其主要功能是清除代谢废物及多余的水分、维持水及电解质（钠、钾、钙、磷等）平衡，此外，肾脏还具有某些内分泌功能，如分泌促红素等。当肾功能受损时，会引起代谢废物蓄积、水钠潴留及电解质紊乱、肾性高血压、肾性贫血、消化道出血、“继发性甲旁亢”及“肾性骨病”等多种并发症。
一、肾功的检测指标有哪些？
反映肾功的生化指标主要有血肌酐、尿素氮及胱抑素C。
1．血肌酐
肌酐的来源：内源性肌酐来自于自身肌肉的新陈代谢（注：每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐），外源性肌酐来自于肉类食物在体内的分解代谢。一般说来，人体自身肌肉的代谢是比较稳定的，因此，如果每天肉类的摄入量变化不大，则每天血肌酐的生成是比较恒定的。
肌酐的排泄：肾脏是肌酐排泄的主要器官，肌酐由肾小球滤过后排出体外，肾小管基本上不会吸收，也不再分泌。
由于血肌酐每天的生成量相对恒定，排泄途径也比较单一，从肾小球滤过后不受肾小管的影响，能够影响血肌酐水平的只有“肾小球滤过率”，因此，血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率（即“肾功能”），也正因如此，临床常用血肌酐（SCr）值来评估肾功能。
但要说明的是，血肌酐受年龄、性别、人体肌肉含量以及每天蛋白摄入量等因素的影响，血肌酐值和肾功能程度并不总是完全对应的。比如，老年人由于自身肌肉萎缩，内源性肌酐生成减少，即使肾功能较差，血肌酐值也不会很高（与中青年相比），因而用血肌酐值评估老年人肾功能往往不太准确，就像文章列举的这个病例，这一点需要注意。还有，女性肌肉不及男性发达，故女性血肌酐正常值比男性低。
血肌酐的正常值：男性54～μmol/L，女性44～97μmol/L。
临床根据血肌酐水平，将慢性肾衰竭肾功能减退分为四期，分别是：1）肾功能不全代偿期：血清肌酐为～umol/L；2）肾功能不全失代偿期：血清肌酐为～umol/L；3）肾功能衰竭期：血清肌酐为～umol/L；4）尿*症期或肾衰终末期：血清肌酐为大于umol/L。
2．尿素氮
尿素氮（BUN）是蛋白质的代谢产物，每1g蛋白质代谢可产生0.3g的尿素氮。肾脏也是尿素氮的主要排泄器官，尿素氮从肾小球滤过后在各段肾小管均可被重吸收。所以，血尿素氮的排泄不光受肾小球滤过率的影响，也受肾小管功能的影响。此外，尿素氮还容易受蛋白摄入量多少，喝水多少，有无消化道出血，是否合并慢性消耗性疾病（蛋白分解增加）等情况的干扰，因此，在肾功能评估方面，尿素氮（BUN）不如血肌酐（SCr）的价值大。
尿素氮（BUN）的正常值为2.86～7.14mmol/L。
3．胱抑素C
全称是“半胱氨酸蛋白酶抑制剂C”，是一种小分子的蛋白质，主要存在于血液中。生成速度稳定，生成量与性别、年龄、肌肉量无关，几乎不受其他因素影响。肾脏是其唯一的排泄器官，经肾小球滤过后不再被肾小管重吸收。因此，胱抑素C被认为是一个评估肾功能的理想指标。
胱抑素C的正常参考值为0.51～1.09mg/L。
二、如何估算肾小球滤过率（eGFR）？
前面讲的血肌酐、尿素氮、胱抑素C等指标，虽然抽血就能检查，廉价易行，但血肌酐、尿素氮等易受年龄、性别、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，不能客观反映肾功能水平。就像文章开头的那位老年患者，如果单看血肌酐并不太高，但其实肾功能已经很差了。
为了矫正这种偏差，有学者根据患者的血肌酐水平，同时结合患者年龄、体重、性别等因素，通过计算得出“肾小球滤过率（GFR）”，称为“估算肾小球滤过率（eGFR）”。与血肌酐值相比，eGFR更能客观地反映肾功能水平，是目前临床上最常用的肾功能判定指标。临床最常用的eGFR计算公式是Cockcroft-Gault公式（简称C-G公式），计算方法如下：Ccr=（-年龄）×体重（kg）/72×Scr（mg/dl）或Ccr=[（-年龄）×体重（kg）]/[0.×Scr（umol/L）]。（注：Ccr：内生肌酐清除率；Scr：血肌酐，血肌酐的单位换算：1mg/dl=88.4umol/L）
在用公式计算Ccr时，应注意肌酐的单位是mg/dl？还是umol/L？另外，女性按计算结果×0.85。现在有肾功能计算尺，把有关指标录入后，马上就能得出结果。
Ccr正常值成人为80～ml／min。
三、如何根据eGFR划分肾功能？
以往通常是用血肌酐值去划分肾功能，但因为血肌酐值受多种因素影响，现在国际医学界多采用“肾小球滤过率（Ccr）”来划分肾功能受损的程度，肾小球滤过率（Ccr）越低，肾功能越差。
根据eGFR水平，慢性肾脏病（CKD）可分成5期：CKD1期：GFR＞90ml/min（肾功能正常）；CKD2期：GFR60～89ml/min（轻度肾功能受损）；CKD3期：GFR30～59ml/min（中度肾功能受损）；CKD4期：GFR15～29ml/min（重度肾功能受损）；CKD5期：GFR＜15ml/min（尿*症期）
分期的数值可以记为9-6-3-15，即90、60、30和15的分期标准。
四、“肾功能显像”是怎么回事？
肾脏ECT是EmissionComputedTomography的简称，也称肾功能显像（俗称“肾图”），这种检查方法是向血管内注射一种放射性核素（显影剂），然后用机器直接测定显影剂在肾脏的滤过量（即肾小球滤过率），同时还能测定肾血流、肾脏的形态大小等各项指标，是一种无创、安全、精确、简便的影像检查方法，另外，还能分别测量两肾的肾功能，是判定肾功能的“金指标”。
综上所述，评估肾功能最简便的指标是血肌酐（SCr），较准确的指标是估算肾小球滤过率（eGFR），金标准则是肾功能显像。
五、糖尿病肾病的临床分期
“尿蛋白增加”是糖尿病肾病的临床特征之一，也是糖尿病肾病的主要诊断依据。根据其发生、发展过程，临床上将糖尿病肾病分为五期，各期的临床表现如下：
第Ⅰ期：肾小球高滤过期。此期糖尿病肾病患者主要表现为“肾小球的滤过率（Ccr）”代偿性地增高（可增高20%～40%），肾体积增大，但其尿蛋白的排泄率正常。此期糖尿病肾病患者只要控制好血糖，其肾脏发生的病理性改变就完全可以逆转并恢复正常。
第Ⅱ期：无临床表现的肾损害期。此期糖尿病肾病患者“肾小球的滤过率（Ccr）”仍然较高，可出现间断性的微量蛋白尿，休息时尿蛋白排泄率正常,运动时或运动后升高。
第Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。此期糖尿病肾病患者其“肾小球的滤过率（Ccr）”处于正常或略有下降，并可出现持续性的微量蛋白尿（即使在休息时尿蛋白的排泄率也会升高），而且其血压已经开始升高。
第Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。此期糖尿病肾病患者“肾小球的滤过率（Ccr）”明显低于正常水平，尿素氮、肌酐开始升高，血压进一步升高，尿常规蛋白检查结果呈阳性。此期糖尿病肾病患者可在此后的三四年内出现大量的蛋白尿（每天的尿蛋白排泄量大于3.5克）及肾病综合征，严重者可出现腹腔和双侧胸腔大量积液的症状。
第Ⅴ期：肾衰竭期（尿*症期）。此期糖尿病肾病患者“肾小球的滤过率（Ccr）”极低,常在三四年内发生尿*症，最终只能通过进行肾脏替代治疗（即做透析或肾移植）来维持生命。此外，此期的糖尿病肾病患者大多伴有中、重度的肾性贫血。
六、“尿蛋白”与“肾小球滤过率（Ccr）”的临床意义有何不同？
临床上，主要通过定量检测尿微量白蛋白（MALb）对糖尿病肾病进行早期诊断及分期；而eGFR则主要是用来评估慢性肾脏病（CKD）患者的肾功能，用以评估病情轻重、指导及调整用药，决定患者是否需要透析。两者之间有一定关联，eGFR升高也是诊断超早期糖尿病肾病的依据，但尿蛋白高低与肾小球滤过率走势并不总是一致，两者的意义及用途不同，不能相互替代。
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