TUhjnbcbe - 2020/11/12 17:29:00
常见慢性病之2型糖尿病糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱,其特点是慢性高血糖,伴有胰岛素分泌不足和或作用障碍,导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱,造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。按照世界卫生组织(WHO)及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议,糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病,其发病可能与T细胞介导的宜免疫导致胰岛B细胞的选择性破坏,胰岛素分泌减少和绝对缺季有关。本节主要介绍2型糖尿病,其发病除遗传易感性外,主要与现代生活方式有关。糖尿病的诊断我国目前采用WHO(年)糖尿病诊断标准,即血糖升高达到下列三条标准中的任意一项时,就可诊断患有糖尿病1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmoL(mg/dl)或;2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(mg/dl)或3.0GTT试验中,餐后2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol(mg/dl)糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖,而不是毛细血管血的血糖检测结果。我国资料显示仅查空腹血糖,糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。但人体的血糖浓度容易波动,且只代表某一个时间“点”上的血糖水平,医院检测有时也会出现差别,因此近年来也倾向将糖化血红蛋自(HbAlC)作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。(优势)HbAlC结果稳定,不受进食时间及短期生活方式改变的影响:变异性小:检查不受时间限制、患者依从性好年ADA指南已将HbAlC≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一，但HbAlC6.5%也不能除外糖尿病,需进一步行糖耐量检查。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高,若没有明确的高血糖病史,就不能以此诊断为糖尿病,须在应激消除后复查。二、2型糖尿病的流行病学(-)糖尿病患病率《中国2型糖尿病防治指南(年版)》资料显示,30多年来,我国成人糖尿病患病率显著增加。年,根据我国14个省市30万人的流行病学资料显示,糖尿病的患病率为0.67%。~年全国19省市21万人的流行病学调研显示,成人糖尿病患病率为2.12%。2年,城市人群患病率上升到4.5%。8年调查显示,成人糖尿病患病率为9.7%。年成人糖尿病患病率为10.9%。(二)糖尿病前期患病率糖尿病前期是指血浆葡萄糖水平在正常人群与糖尿病人群之间的一种中间状态,又称为糖调节受损(IGR)。糖尿病前期包括两种异常的糖代谢状态,即空腹血糖调节受损(IFG)和糖耐量受损(lGT),或二者兼有。通俗地讲,糖尿病前期即空腹和或餐后血糖已经升高,但还没有达到诊断糖尿病的程度。所有糖尿病患者在其发病过程中均要经过糖调节受损阶段,糖调节受损是2型糖尿病的前奏和必经之路,糖调节受损者被认为是糖尿病后备*。糖尿病前期病人,并不是所有人都会最终发展为糖尿病。但其中约有1/3的人,如果不进行生活方式的干预,最终必然会走上糖尿病这条路。我国成人糖尿病前期患病率为35.7%。(三)糖尿病流行病学特点1.1型及妊娠糖尿病等其他类型糖尿病少见,以2型为主,约占90%。2.男性略多于女性(11%比9.6%)。3.民族间有差异,满汉较多(约14.7到15.0%),藏族较低4.3%。4.经济发达地区明显高于不发达地区,城市高于农村。5未诊断的糖尿病患者人群基数较大,据年调查显示,未诊断的糖尿病患者约占总数的63%6.肥胖和超重糖尿病患者显著增加。肥胖人群的糖尿病患者升高了2倍。BMI越高,糖尿病患病率越高。(四)糖尿病知晓率、治疗率、控制率年我国成人糖尿病知晓率(见36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)与年(分别为30.1%、25.8%和39.7%)相比均有一定程度的提高,但与发达国家相比,仍相对较低。《中国防治慢性病中长期规划(-)》提出的慢性病防控目标,糖尿病患者管理人数,从基线万人,到年和年分别达到万人和万人。三、2型糖尿病的危险因素2型糖尿病主要是由遗传和环境因素引起外周组织(主要是肌肉和脂肪组织)胰岛素抵抗和岛素分泌缺陷,导致机体胰岛素相对或绝对不足。使萄糖摄取利用减少,从而引发高血糖,导致糖尿病。1.遗传因素2型糖尿病有很强的家族聚集性,糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属高4-8倍。中国人2型糖尿病的遗传度为51.2%～73.8%,一般高于60%,而1型糖尿病的遗传度为44.4%~53.7%，低于60%,可见两型的遗传是各自独立的,2型糖尿病具有更强的遗传倾向。肥胖是2型糖尿病最重要的危险因素之一。不同种族的男女,体质指数(BMI)均与发生2型糖尿病的危险性呈正相关关系。我国11省市的调查发现,糖尿病和1GT患病率随着体重的增加而上升,超重者患糖尿病的相对危险度(RR)为2.36,而肥胖者的RR达3.43。，许多研究发现身体活动不足增加糖尿病发病的危险,活动最少的人与最爱活动的人相比,2型糖尿病的患病率增加2-6倍。有规律的体育锻炼能增加胰岛素的敏感性和改善糖耐量。4.高能量饮食是明确肯定的2型糖尿病的重要膳食危险因素。目前认为,摄取高脂肪、高蛋白、高碳水化合物和缺乏纤维素的膳食也可能与发生2型糖尿病有关。5.早期营养有人提出生命早期营养不良可以≥导致后来的代谢障碍,增加发生IGT和2型糖尿病的危险。低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病,母亲营养不良或胎盘功能不良可以阻碍胎儿胰腺β细胞的发育。6.糖耐量损害IGT是指患者血糖水平介于正常人和糖尿病之间的一种中间状态。在IGT患病率高的人群,糖尿病患病率一般也高。IGT者在诊断后5～10年进行复查时,大约有1/3发展为糖尿病,1/3转化为血糖正常,1/3仍维持IGT状态。如果IGT伴有以下因素,即原空腹血糖≥5.0mmol/L,餐后2小时血糖≥9.4mmol/L,BM25，腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等,更易转化为糖尿病。而改善膳食和增加身体活动有利于降低IGT向糖尿病的转化率。7.胰岛素抵抗(IR)胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的一种现象,常伴有高胰岛素血症。胰岛素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一。在糖耐量正常或减低的人发展为2型糖尿病的过程中,循环胰岛素水平起主要作用。空腹胰岛素水平高的人更易发展为IGT或2型糖尿病。肥胖者发展成2型糖尿病前,先有胰岛素抵抗出现。8.高血压及其他易患因素高血压患者发展为糖尿病的危险比正常血压者高。其他如文化程度、社会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史等也可能是2型糖尿病的易患因素。总之,糖尿病的发生是遗传与环境因素共同作用所致。遗传因素是糖尿病发生的潜在原因,具有遗传易感性的个体在环境因素如肥胖、身体活动减少、高能膳食、纤维素减少及生活水平迅速提高等因素的作用下,更易于发生2型糖尿病。糖尿病的并发症糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此强调尽早预防糖尿病并发症。根据糖尿病并发症发病的急缓以及病理上的差异，可将其分为急性和慢性两大类。1.糖尿病急性并发症病因包括糖尿病酮症酸中*、高血糖高渗状态、乳酸性酸中*等，其发病原因主要是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，导致血糖过高，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致机体水、电解质和酸碱平衡失调。2.糖尿病慢性并发症病因慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因，主要包括：①大血管并发症，如脑血管、心血管和下肢血管的病变等。②微血管并发症，如肾脏病变和眼底病变。③神经病变，包括负责感官的感觉神经，支配身体活动的运动神经，以及司理内脏、血管和内分泌功能的自主神经病变等等。并发症状1.糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。2.糖尿病眼部并发症是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。（2）与糖尿病相关的葡萄膜炎大致上有以下4种情况：①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎类型，但二者是偶然的巧合，抑或是有内在的联系；④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。多发生于中年人和老年人糖尿病患者。（3）糖尿病性白内障发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为完全混浊。3.糖尿病足足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。实际上类似的病理改变也可以发生在上肢、面部和躯干上，不过糖尿病足的发生率明显高于其他部位。4.糖尿病心血管并发症包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，研究显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿患者群高3～5倍。其病理机制是动脉粥样硬化，高血糖、高收缩压、高胆固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年龄、性别、吸烟、家族史均是其发病的危险因素。5.糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，据统计，2型糖尿病患者有20%～40%会发生脑血管病，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。6.糖尿病神经病变糖尿病神经病变最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动性多发神经病变，即糖尿病周围神经病变，发病率很高，部分患者在新诊断为糖尿病时就已经存在周围神经病变了，遗憾的是在治疗上，尤其是在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以其重点还在于预防其发生和控制发展。临床表现1.糖尿病急性并发症（1）糖尿病酮症酸中*本病起病急，病程通常小于24小时，多数患者起病时有多尿、烦渴、乏力等糖尿病症状加重或首次出现，如未及时治疗，可进一步出现恶心、呕吐、食欲减退等症状，少数患者可出现腹痛。随着病情的进展，患者可出现不同程度的意识障碍，甚至昏迷。体检时可发现患者有脱水现象，部分患者呼气中有烂苹果味。实验室检查可见尿糖、尿酮体呈强阳性；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L；血酮体升高，多在4.8mmol/L；血pH和二氧化碳结合力及HCO3下降，阴离子间隙明显增大。（2）高渗性高血糖状态起病隐匿，从发病到出现典型临床表现一般为1～2周，多见于60岁以上老年2型糖尿病患者。初期仅表现为多饮多尿乏力等糖尿病症状加重，随着病情进展，可出现严重脱水和中枢神经系统损害。实验室检查可见尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血糖明显升高，一般在33.3mmol/L以上；血酮体正常或略高；有效血浆渗透压明显升高，一般在mmol/L以上。（3）乳酸性酸中*多发生于大量服用双胍类药物或伴有全身性疾病的患者，起病较急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症状。血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中*的特异性指标，乳酸浓度多超过5mmol/L，有时可达35mmol/L。2.糖尿病慢性并发症（1）糖尿病肾病根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：①肾小球高滤过和肾脏肥大期这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。②正常白蛋白尿期肾小球滤过率（GFR）高出正常水平。肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，患者可以长期稳定处于该期。③早期糖尿病肾病期GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～μg/min，从而出现微量白蛋白尿。本期患者血压升高。④临床糖尿病肾病期病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAEμg/min）或蛋白尿大于mg/d，约30%患者可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。患者一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。⑤终末期肾衰竭GFR10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿*症症状明显，需要透析治疗。以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害，因此部分终末期肾衰竭患者亦可有大量蛋白尿。（2）糖尿病眼部并发症①糖尿病性视网膜病变视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常，以及*斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。糖尿病可引起两种类型视网膜病变，增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。在增殖性视网膜病变中，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体，引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。②与糖尿病相关的葡萄膜炎初次发病多呈急性前葡萄膜炎，发病突然，出现眼痛、畏光和流泪。检查发现有睫状充血，大量细小尘状角膜后沉着物，前房闪辉，前房炎症细胞，少数患者出现前房内大量纤维素性渗出，甚至前房积脓，最终会发生虹膜后粘连、虹膜新生血管、并发性白内障、继发性青光眼等并发症。③糖尿病性白内障糖尿病性白内障，发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为混浊，完全混浊；开始时在前后囊下出现典型的白点状或雪片状混浊，迅速扩展为完全性白内障，以后囊下极部多见；常伴有屈光变化，血糖升高时，表现近视；血糖降低时，表现远视。（3）糖尿病足①早期感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。②后期继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。（4）糖尿病性心脏病糖尿病患者冠状动脉病变常为弥漫性的狭窄程度严重，可表现为心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、心源性休克、猝死等。值得注意的是，由于糖尿病患者常存在自主神经病变，所以无症状的冠心病较为常见，或表现为疲乏、劳力性呼吸困难、胃肠道症状等非典型症状。（5）糖尿病性脑血管病①脑动脉硬化病程在5年以上的糖尿病患者脑动脉硬化的发生率可达70%，主要表现为头痛、头昏、失眠、健忘、注意力不集中、情绪不稳定等神经衰弱症状。神经系统体格检查多无阳性体征。②无症状脑卒中指无临床症状或症状轻微，未引起注意，从而未被揭示或未被认定的脑卒中。其中无症状脑梗死（包括腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死）占74%，无症状脑出血约占26%。③急性脑血管病主要表现为脑血栓形成，以中小动脉梗死和多发性病灶多见，临床症状往往较轻，但常反复发作，进行性加重，恢复困难。（6）糖尿病周围神经病变为糖尿病神经病变中最常见的类型，超过50%的患者可能有症状，表现为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉过敏和麻木，常在夜间加重，累及足部和手部时呈袜子手套样分布。也有部分患者无症状，仅在神经系统检查时可发现异常。在以下5项检查中，有2项或2项以上异常，就可诊断为糖尿病周围神经病变：①温度觉异常；②振动觉异常；③膝反射消失；④尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；⑤神经传导速度（NCV）有2项或2项以上减慢。特此声明：以上为健康管理基础知识及相关知识整理，图片来源网络，因因部分真实图片会引起感官不适，故用漫画代替。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇