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本刊负责人：石勇铨 第二医院
审校：程庆丰 重庆医院
翻译：陈 弘 医院
摘要
目的：本前瞻性研究意在探讨在加州洛杉矶东部的以患者为中心的安全网诊所中，抑郁症状和社会支持的变化能否预测糖尿病自我管理的改善。
研究设计和方法：本项随机临床试验共纳入名患者，以评估自我管理干预措施的有效性，该干预由一名社区宣传员（西班牙裔社区健康工作者）协助。交叉滞后分析评估基线和6个月随访期间抑郁症状和社会支持变化之间的关联，及在6个月和12个月的随访中自我效能感和糖尿病管理的依从性。
结果：在6个月和12个月的随访中，抑郁症状的改变能够预测自我效能和依从性的变化。总社会支持和情感社会支持的变化仅与6个月随访时糖尿病管理的自我效能相关。
结论：抑郁症状的好转是预测自我效能提高和糖尿病管理依从性改善的可靠指标。今后的研究除了继续进行研究社会支持对糖尿病管理的影响，更着重于研究与社会关系相关的社会心理机制。
全文
研究发现，西班牙裔糖尿病患者不太愿意遵循推荐专业人员指导下的自我管理，较难坚持自我保健行为，这可以部分解释血糖控制的种族差异[1]。一项为期7年的研究发现[2]，老年西班牙裔糖尿病患者多存在较严重的健康后果，如肾病相关死亡率增加。糖尿病管理中的差异似乎与社会压力有关，如财务压力和缺乏自我护理行为[3]。研究证实抑郁症对西班牙裔糖尿病患者[4,5]的影响和其他人群一致[6]。合并抑郁症的西班牙裔患者与抑郁症状较轻患者相比，血糖控制较差的人数约是后者的3.27倍[4]。一项纳入1,名患者的研究发现，糖尿病并发症、及相关症状和困扰，多与情绪负担有关[5]。许多学者认为抑郁症与糖尿病管理和压力之间相互影响[6,7]。
糖尿病患者的社会背景是影响自我管理行为的重要因素[8]。目前主要使用一些量表来评估糖尿病管理相关的社会环境质量[9,10]。社会支持可影响个体管理疾病，使患者相信他们有能力有效实施医生推荐的自我护理方法，并寻找管理过程中所遇困难的解决方案[11]。一项荟萃分析发现社会支持可有效改善糖尿病管理行为[12]。得到药物治疗、参与足够的体力活动并能够定期随访的老年糖尿病患者，其健康状况可在7年后得到明显改善健康[9]。
以患者为中心的医疗之家（thepatient-centeredmedicalhome,PCMH）模式侧重于治疗糖尿病合并抑郁症[13]。社会心理干预已经认识到社会支持对低收入西班牙裔患者合并抑郁症的重要意义[14,15]。专家们早已认识到社会支持是治疗慢性病患者抑郁症状的一种有前景的社会心理服务[16]。在部分模式中，社区宣传员和卫生工作者旨在通过加强社会支持来改善糖尿病管理，所以加强社会支持是主要的治疗手段之一[15]。对于在安全诊所中接受合并抑郁症的西班牙裔癌症患者而言，社会支持是他们重要的调节因素，可以解释患者在日常生活中表现的差异[17]。
然而，关于抑郁症状改变与糖尿病管理之间关系的研究则很少。只有一项研究考察了抑郁症状的改变与四种自我保健行为频率之间的相关性，四种行为包括健康饮食、运动、血糖监测和足部护理[18]。糖尿病管理依从性可以用很多方法衡量[19-21]，这些方法都需要进一步研究。据我们所知，目前尚无研究关于增强社会支持是否可以改善糖尿病管理的依从性，而这种以患者为中心的管理，随着平价医疗法案的实施已成为糖尿病治疗的常规[22]。尽管观察性研究中发现社会支持是糖尿病管理重要的预测指标[9,11,12]，但这种相关性在西班牙裔糖尿病患者中尚未证实[23]。特别是在得克萨斯州的低收入西班牙裔糖尿病患者中，社会支持与坚持自我护理行为并不相关，虽然研究者使用了非常具体的方法衡量社会支持[23]。因此，需要进行研究验证初级保健中社会支持的变化，是否可以解释该人群中糖尿病管理的差异。最后，抑郁症状和社会支持往往是相互联系的，除非将其放入同一统计模型，否则其与糖尿病管理的关系可能难以观察。抑郁症状高发的患者通常伴随着更多的人际冲突和较低的社会支持[24,25]。一项前瞻性研究发现，伴有较重抑郁症状的1型糖尿病患者的社会支持明显较低[26]。通过检查抑郁症状和社会支持的变化，我们记录这两个变量的影响，从而解释糖尿病管理中的差异。
为了填补这些研究空白，我们考察了6个月内抑郁症状和社交支持的改变，研究这种改变能否解释自我效能和坚持自我护理的变化。我们对随机临床试验（RCT）中收集的数据进行了二次分析，比较了由社区宣传员主导的自我管理项目，和地方*府新推出的PCMH模式，二者在安全诊所中对西班牙裔低收入糖尿病患者中的效果。社区宣传员是为西班牙患者服务的社区卫生工作者，他们遵循西班牙裔的文化习俗[15]。这种干预遵循文化传统，旨在缓解患者情绪压力，同时加强糖尿病管理[15]。
假设1：基线后6个月随访期内抑郁症状和社会支持的变化，可独立预测患者6-12个月随访期中自我效能和坚持自我护理行为的变化。
研究设计与方法
抽样程序
本研究分析“援助之手（ahelpinghand,AHH）”研究中合并抑郁症的西班牙裔糖尿病患者。AHH自年4月至年5月，招募了患有糖尿病、心血管疾病及心力衰竭的西班牙裔患者。来自三个加利福尼亚东洛杉矶安全诊所的、共计名患者符合本研究入选标准，填写知情同意并完成基线调查。我们分析了已诊断为糖尿病的患者的数据，共名患者（95.7％）符合入选标准。初步分析抑郁症状和社会支持的变化是否能够预示了6个月随访期内的糖尿病管理依从性的改变。82名患者（24.6％）未完成6个月的调查，最终剩余名患者（75.4％）进行后续分析。我们又进一步分析12个月随访期中抑郁症状和社会支持的变化与糖尿病管理的改变。在例糖尿病患者中，例（33.9％）未完成6个月或12个月的随访，例患者（66.1％）最终完成分析。AHH是一项随机对照试验，它比较了两种模式下糖尿病管理的不同，一种是由社区宣传员主导的自我管理模式，另一种是由医师、护士和医疗助理组成的标准PCMH团队模式[15]。社区宣传员提供的心理服务主要集中在六个方面：初步建立融洽关系，列举针对性问题，自我护理和健康信息的宣教，制定及实施行动计划及具体步骤，社区资源导航和转诊，反馈评估[15]。社区宣传员以提供面对面服务为主，如患者无法完成面对面会面，则通过电话进行访谈。除了上述六个方面，社区宣传员还通过每月一次的会晤来激励自我管理，共进行3次[15]。PCMH常规护理包括由社区医生进行抑郁症筛查，转诊至社区卫生工作人员，他们通常是新聘用的诊所宣传员，再转诊至行为健康专科医生，以继续患者的管理[15]。主要研究结果发现，两种管理模式在抑郁症预后、心理健康、自我护理、一般身体状况、压力和社会支持，以及血糖控制等方面无显着差异[15]。AHH研究经附属大学审查委员会的审查和批准。
表1是总样本和6个月随访期中入组及失访的患者信息，包括人口学和临床特征。在基线、6个月和12个月的随访调查中，本研究完成了基线和6个月的随访调查（n=；75.4％）；82例（24.6％）患者未完成6个月随访。我们比较了入选及失访患者的人口学信息和临床特点。除了婚姻状况外（P0.05），两组之间患者在基线人口学和临床特点方面没有显著差异。
量表测定
我们通过九项健康问卷（PHQ-9）评估抑郁症状。在量表中，抑郁症状是连续的变量，从0至27。PHQ-9有良好的内部一致性和重复测试可信度[27]。已被广泛用于鉴别不同种族的社区患者是否患有抑郁症[28]。PHQ-9测定的内部一致性在基线和6个月随访期分别为0.53和0.88（N=）。基线时内部一致性较低的一个原因是，我们使用了描述性分析方法研究个体对PHQ-9的答案。与6个月随访相比，基线时每个项目的变异率更大，这种变异与基线时较低的内部一致性有关（见附件数据）。总体而言，更多患者倾向于回答“不感兴趣”，“感到低落”，“入睡困难或难以维持睡眠”，“感到疲劳“。抑郁症状的改变是比较基线和6个月随访的分数变化。分值较高代表6个月随访时较基线水平出现较多的抑郁症状。换言之，分数为正数，表明患者在6个月随访时较基线出现较多的抑郁症状。
8项改良医学结局研究（MOS）社会支持量表用于评价领悟社会支持[29]。这一减缩版来源于20世纪90年早期的一个19项调查内容量表[30]。一项心理测量学研究发现，改良版的内部一致性、聚合效度和分歧效度与完整版一致[29]。该项研究量表的因素效度有效，即为，该量表有两方面因素，物质社会支持（项目1-4）和情感社会支持（项目5-8）。量表询问当受访者处于特定情况时能否得到相应支持，如感到无法起床并需要去看医生等。回答的选项包括：1（从未出现），2（偶尔出现），3（有时），4（大部分时间）和5（所有时间）。对8个项目计算平均分数得到总分。我们的研究评测总社会支持，所有8个项目记均分，包括物质社会支持（项目1-4）和情感社会支持（项目5-8）。基线和6个月随访的总社会支持的内部一致性分别为0.93和0.91，物质社会支持分别为0.95和0.94；情感社会支持分别为0.91和0.91（N=）。
自我护理依从性评价使用MOS-SAR评分[20,21]。答案选项从1（从不）到5（大部分时间）。该MOS-SAR用于评价慢性疾病，包括糖尿病，高血压，心脏病，纳入11个自我护理行为。这些行为包括采用处方药，坚持低脂或减重糖尿病饮食，定期运动，戒烟戒酒，缓解压力，足部定期检查，测定血糖，携带自我护理所需用品，以及随身携带含糖食物。根据自我护理行为的完成频率来计算平均分数。MOS-SAR的内部一致性在基线和6个月随访时分别0.83和0.65（N=）。
糖尿病管理的自我效能用慢性病管理的自我效能量表进行测评[31]。该量表有六个问题，询问受访者对能否远离疲劳、疼痛或身体不适、情绪压力及其他影响工作能力的状况充满信心，能否积极采取措施以减少就医次数，或者能否减少疾病对日常生活的影响。答案选项由1（完全没有信心）至10（充满信心）。计算六个问题的平均分数。该量表的心理测量学属性在另一项研究中得到证实，该研究通过对来自五个国家的八个群体进行实证检验，包括使用西班牙语和英语询问[32]。在本研究中，基线和6个月随访的内部一致性分别是0.94和0.93。
分析方法
我们分析了研究变量的纵向变化，并进行了一系列配对t检验，比较基线和随访6个月和12个月时数据的平均值。我们使用分层回归模型来检验抑郁症与和社会支持在基线和6个月随访时的关系，以及自我效能和自我护理的依从性。每个分层回归模型包含四个子模型。模型1仅检查了6个月和12个月随访时的结果与基线值之间的相关性，同时校正了潜在的混杂因素，包括终点时的健康状况、研究组、糖尿病类型、年龄，性别、教育、语言和恶劣心境[15]。通过校正基线值，排除了基线时自我效能及糖尿病管理依从性的差异。模型2增加了抑郁症症状的变化，但未加入社会支持的影响系数。模型3在模型1的基础上，计算了总社会支持对抑郁症状变化的影响系数。鉴于多线性因素，我们将物质社会支持和情感社会支持、抑郁症状变化及其他可能的混杂因素纳入模型4。在进行12个月随访结果的事后分析时，我们校正了6个月随访时的自我效能和糖尿病管理依从性。这部分分析旨在寻找抑郁症状和社会支持影响糖尿病管理变化的时间点。所有统计分析使用SPSS24.0（SPSSInc.）。P0.05表示有统计学意义。
结果
表2显示的是纵向模式的均值及标准差，包括抑郁症状、感知社会支持（包括总体、物质和情感支持），自我效能和糖尿病管理依从性、MOS-SAR中8个自我护理行为。抑郁症状的平均改变表明基线和6个月随访之间的变化。受访者在基线和6个月随访时抑郁症状平均值下降7.21。社会支持总体提高；例如，总社会支持增长21.43％。自我效能和糖尿病管理依从性的变化较抑郁症状和社会支持的变化相对较小。八项推荐的自我护理行为中，患者认为较难坚持规律的运动，所以与其他行为相比均值较低。
表3为6个月随访时的糖尿病管理效果的分层回归模型。这种分层回归使用了四个连续模型。两个分层回归分析了自我效能和糖尿病管理依从性的结果。随访6个月内抑郁症状的变化与自我效能显著相关（P0.）。这表明自我管理效能更高的患者，抑郁症状好转的更快。抑郁症状变化为0.40，表明糖尿病患者通过增加0.40SD自我效能，使其抑郁症状的严重程度下降1SD。增加的抑郁症状的变化（模型2）占调整解释方差的15.0％。模型3中，总社会支持与自我效能显著相关（P0.01），提示6个月内总社会支持增加的患者，其自我效能提高更多。与模型2相比，增加总社会支持可增加2.5％的调整解释方差。模型4的结果表明，情感社会支持与终点结果有相关性（P0.05），但物质社会支持则没有（P0.05）。在模型2、3、4中，抑郁症状的改变可预测超过6个月的糖尿病管理依从性变化（P0.）。这一关系表示在校正基线水平后，抑郁症状较轻的患者，在6个月中更经常参与自我护理行为。与模型2相比，加入抑郁症状变化可增加7.1％的调整解释方差。然而，社会支持变量与糖尿病管理依从性不相关（P0.05）。
表4显示了12个月随访时的分层回归模型结果。不同水平的自我效能可解释抑郁症状的变化（P0.01）。与6个月随访相比，标准化系数减少了近一半。与模型1相比，抑郁症状的改变（模型2中）增加了2.7％的解释方差。12个月随访时，社会支持变量与自我效能无显著相关。如考虑到12个月随访时的糖尿病管理依从性，抑郁症状的变化在模型2（P0.05）、3（P0.05）、4（P0.01）中仍与研究终点显著相关。标准系数反映与糖尿病管理相关的自我效能感相比，抑郁症状下降幅度较小。12个月随访时社会支持变量不能预测糖尿病管理效果（P0.05）。在研究12个月糖尿病管理效果时，事后分析矫正了6个月随访时的自我效能和糖尿病管理依从性。我们发现抑郁症状的变化在事后分析中不是一个重要的因素（P0.05）。这一事后分析结果提示抑郁症状的变化可在至少6个月的时间内影响自我效能和糖尿病管理依从性（结果可根据要求提供）。
结论
AHH研究提供了适合的环境人群条件进行研究，其中一组接受PCMH常规护理，另一组接受以社区宣传员为主导的自我管理。PCMH模式的服务由洛杉矶国家医疗服务部门设计完善，两组在抑郁症、糖尿病管理、一般健康状况和血糖控制之间未发现差异[15]。6个月中抑郁症状的改变可预测自我效能和糖尿病管理依从性。结果中社会支持与糖尿病管理之间的关系并不明确。认为在6个月随访期中总社会支持和情感社会支持增加的患者，在6个月随访中感到自我效能提高更多。然而，社会支持变量在12个月随访时的自我效能无关，也与6个月及12个月随访时的糖尿病管理依从性无关。
持续观察研究发现包括糖尿病在内的慢性病患者，坚持精神健康护理非常重要[33,34]。一项研究发现受试者接受认知行为治疗后，服药依从性和血糖控制得到明显改善[35]。然而，此类相关研究较少。一项系统性回顾研究发现，目前没有干预性研究能够提出抑郁症与自我护理行为之间具有统计学差异的证据[33]。还有一些临床研究表明尽管干预组表现出较低的抑郁症状，但坚持自我护理行为与对照组相比没有显著差异[34,36]。另一项研究分析了来自RCT的数据，该RCT针对低收入西班牙裔患者抑郁症相关护理的有效性进行相关分析，结果发现只有运动可以前瞻性的预测基线后12个月抑郁症的缓解[18]。这一研究通过糖尿病自我护理活动小结，评定了糖尿病管理依从性，结果并未提示四项自我护理行为分数有提高[19]。换言之，这项研究并未证实，初级诊疗中抑郁症状的好转可以预测糖尿病管理依从性[18]。我们的研究使用MOS-SAR评价糖尿病管理的依从性，允许我们检查抑郁症状变化对自我护理行为依从性的影响。尽管我们的研究结果支持治疗抑郁症对自我效能和糖尿病管理依从性的重要性，但我们无法证实社区宣传员主导的促进疗法可以通过治疗抑郁症，加强糖尿病管理。Trief等人[37]进行的调解分析评价自我护理行为，对行为干预和HbA1c水平的重要性。如果使用相同的分析方法将提供更多有说服力的证据，可以证实缓解抑郁症状是改善糖尿病管理的必需，但我们无法使用因为该方法，因为最初的RCT的研究未能证实PCMH管理模式和社区宣传员主导的干预模式存在糖尿病管理水平的差异[15]。下一步应通过RCT研究验证抑郁症状是否能作为一个调节因素，解释糖尿病管理水平的差距。
与之前文献的预测不同[9,11,12]，社会支持的变化，与自我效能和糖尿病管理依从性之间的联系并不紧密。可能有以下3个原因需要考虑。首先，正如我们的研究所示，低效能的研究很难发现社会支持和糖尿病管理间的关系。一篇综述认为观察性研究的结果依赖于样本量的大小[10]。大样本的研究能够发现社会支持和糖尿病管理之间的重要关系[10]。但这个解释并不让人信服，因为在本研究中社会支持相关变量的影响是最小的。其次，社会支持仅被认为可缓冲社会和糖尿病相关的负面压力[38]。例如，Baek等人[39]发现，只有在患者体验到更多糖尿病相关的压力时，社会支持才能发挥作用，当然仍需更多观察性研究验证这一假设。然而，当个人能力丧失作为糖尿病压力的替代指标时，研究并未发现社会支持具有这种缓冲作用[40]。最后，社会支持的评价方法，无法捕捉到它对慢性病管理中自我效能和行为调节的微妙改变。例如，一项研究发现在位成年人中，来自家人、朋友和社区的社会支持，与个体的自我护理行为之间存在重要的联系，而这种联系仅在社会支持指导自我护理时才显得较为重要[41]。也就是说，针对个体自我护理行为的社会支持才更能成为重要的糖尿病预测因素，例如健康饮食和运动，而非8项改良MOS社会支持量表中所提到的慢性病相关的总社会支持。最后，社会支持不是社交网络的唯一功能[41-43]。社会支持是社交网络中影响糖尿病管理的许多心理社会机制之一[41]。这一效果在移民及多民族聚居地中尤为突出[44]。低收入西班牙裔的社交网络可在不同层面影响糖尿病管理、健康信息的准确性，以及群体患者之间的规范和规则。社会支持以外的因素也可能影响西班牙裔糖尿病患者的依从性[23]。
我们的研究有几个局限性。首先，AHH研究仅在三家安全诊所进行抽样入组，而未进行随机选择。所以该研究的结果难以应用至更大的人群（如，在初级安全诊所中接受患者为中心治疗的患者，同时患有糖尿病和较重的抑郁症）。据我们所知，此前在这一人群中尚无类似研究。第二，约25％至34％的患者未完成6个月和12个月的随访调查，这些患者被排除在研究外。除婚姻状况外，失访患者在基线人口学、临床和心理社会学方面与随访患者之间没有显著差异。他们的失访可能是由于他们并未感到治疗模式下的获益。
我们观察性研究目的是寻找，在安全诊所接受初级诊疗的低收入糖尿病合并抑郁症患者中，其抑郁症状和社会支持的改变，是否可以影响自我效能和糖尿病管理依从性。我们找到了抑郁症状变化与自我效能和糖尿病管理依从性之间的重要关联。我们建议后续研究利用不同的测量方法，评估社交网络的不同功能（例如，信息传播，规范压力等）。
Acknowledgment
Acknowledgments.TheauthorsthankEricLindbergforexceptionaleditorialsupport.
Funding.ThisstudyissupportedbythePatientCenteredOut