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糖尿病足：指与下肢远端神经异常和不同程度的周围神经病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是糖尿病的一种严重并发症，重者可导致截肢，治疗费用较高。在临床我们通常采用Wagner分级法对糖尿病足的严重程度进行分级，本次案例分享的患者为糖尿病足4级局限性坏疽。
病例介绍
李某某，女，58岁，因“口干、多饮、多尿1年余，右足破溃并疼痛6天”入院。患者自诉口干、多饮、多尿1年间，感双足逐渐出现麻木疼痛并伴随进行性视物模糊。6天前，右足趾不慎被竹片划伤后出现右足趾破溃流血，未特殊处理。伤口面积逐渐扩大，局部发肿、发热、流液，疼痛加重，间断有畏寒、发热。
入院体查，结果如下：T36.1℃，P89次/分，R20次/分，BP/70mmHg，SpO%，血糖11.7mmol/L，血酮体测定1.6mmol/L。
入科后患者出现反复高热，体温最高达39.4℃，血糖控制欠佳，餐后血糖值可达23.6mmol/L，糖化血红蛋白值为10.3%。对患者右足伤口分泌物进行细菌培养、鉴定及药敏试验示：无乳球菌阳性，对青霉素、万古霉素、阿莫西林、头孢噻肟等敏感，对多西环素、米诺环素耐药。
该患者护理重点及难点
1.糖尿病足坏疽所致反复高热如何控制？2.糖尿病足坏疽伤口感染如何有效护理？3.如何有效控制血糖？护理措施
01
体温过高
1.加强病房的空气消*，每日定时开窗通风，限制人员流动，维持病房内的温度、湿度在合适范围。
2.准确采集各类标本，如血培养、伤口分泌物等，追踪标本结果，根据药敏实验结果及医嘱准确执行抗生素治疗。
3.高热期间加强生活护理，协助家属进行物理降温。
02
糖尿病足伤口感染
1.伤口造口师每日换药，处理措施为：保守锐性清创，前期使用藻酸银敷料填塞+两层纱布敷料固定，以达到抗感染目的，同时吸收渗液，形成凝胶，保持伤口湿性环境，促进自溶性清创的目的。后期加用水凝胶，使用无定型水凝胶+藻酸银覆盖伤口，保持伤口湿润，促进肉芽生长。
2.指导患者在休息、睡觉时抬高患肢，尽量高于心脏水平高度，促进血液回流，加快伤口愈合。
3.嘱患者在平日饮食中，多食含维C、蛋白质丰富的食物，有大量研究证明维C与蛋白质在伤口愈合过程中起着重要作用。
03
血糖过高
1.对患者及家属进行糖尿病饮食教育，对每日饮食进行量化。教育方式多样化，便于患者及家属接受。
2.前期血糖控制不佳期间，患者同时存在高热，有脱水的风险，可能引发高渗性昏迷，对此执行医嘱予以胰岛素组液体静脉泵入，血糖监测q2h，依据血糖波动情况调节胰岛素剂量，并注意补液观察意识。血糖控制较好以后改为皮下注射胰岛素，予以“三短一长”方案，做好空腹、三餐后2h、23:00的血糖监测。
效果评价
患者经过9天的治疗，反复高热的情况得到控制；糖尿病足经过清创，创面感染得到好转，坏死组织部分脱落，部分肉芽组织新生；血糖控制良好。
反思总结
1.防范大于未然。本个案患者因忽视足部护理而引发足部坏疽感染，体现出糖尿病患者学会自我检查及护理足部的重要性。因此在护理此类患者的工作中，健康教育尤为重要。
2.在该患者的护理过程中，笔者查阅相关文献，发现在糖尿病足处理上有很多新方法，并有数据证明采用新方法处理创面所取得疗效要优于常规方式。例如使用胰岛素联合其他药物来湿敷伤口表面（如血管活性药物、抗生素、湿润烧伤膏等）、碘伏浸浴肢端感染部位等。在今后的护理工作中，需不断学习新知识并将其运用到临床实践中，以缩短治愈过程、减轻患者痛苦。
3.正确采集培养分泌物、选择敏感有效的抗菌药物是重要的措施之一。本个案患者经过采取伤口分泌物进行细菌培养、鉴定及药敏试验后，选择万古霉素联合哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染，效果明显。故正确采集溃疡部位分泌物显得尤为重要，也体现出规范化操作的重要性。
参考文献：
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[4]刘梅娟，张国英，张国安，等.碘伏浸浴治疗糖尿病患者肢端感染的护理[J].中华护理杂志，，41(3)：-.
[5]蒋铁建，廖岚.70例糖尿病足感染患者临床及病原菌分析[J].中国感染控制杂志，，6(4)：-.
作者：蒋思
单位：湖南医院
图片：作者提供
感谢作者来稿！
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