糖尿病足是多种因素引起的复杂病变?组织缺血?周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在?周围神经病变及组织缺血作为发病的始动因素，而感染常随之发生?
糖尿病足的病理学基础1糖尿病足患者周围神经病变糖尿病性周围神经病变（DPN）临床常见，多与血管病变并存，涉及运动?感觉及自主神经?感觉神经病变可导致感觉迟钝，足部易受压力?机械及热损伤；运动神经病变改变足部生物力学并导致解剖结构的变异，引起足畸形?关节活动性受限和足部负荷的改变?
2糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾病（PAD）的风险将增加25%~28%?缺血是阻止病变愈合的最重要因素?因而除非有确实的证据，缺血是必须首先进行筛查的糖尿病足病因?
神经缺血性病变是DPN和组织缺血协同效应导致，其结果是代谢组织的O2供应减少?大血管病变及微血管功能障碍则共同损害糖尿病足的血流灌注?缺血和神经缺血性病变可合并为同一项致病因素处理，可能均需给予血管再通治疗?
3糖尿病足感染糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染，但却很少直接引起溃疡?但感染的发生与截肢的概率密切相关，尤其对于合并PAD的患者?
糖尿病足的诊断与评估1临床表现2病史病史采集的目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者的院外治疗收集必要信息?采集要点必须包括但不限于以下内容：①伴发疾病及其药物治疗；②心血管病危险因素；③职业?爱好；④生活方式；⑤吸烟?饮酒?*品与其他麻醉品使用情况；⑥糖尿病相关疾病，如糖尿病肾病?视网膜病及神经病变?
3周围神经病变的检查DPN的诊断分为4层：第1层指有DPN的症状或体征（踝反射?压力觉?振动觉?针刺觉?温度觉任意1项体征为阳性），同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有≥2项体征为阳性，可临床诊断；第3层指有DPN的症状但无体征，或无症状但有1项体征为阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断?
4血流动力学检查动脉表浅搏动部位触诊是所有血管检查的基础，明显的PAD常可通过动脉触诊判断血流动脉状况的方法进行初步诊断?在此基础上，需通过以下指标进行进一步确诊?
（1）ABI
正常ABI范围为＞0.90~1.10，以＞0.40~0.90为轻中度缺血，≤0.40为重度缺血?ABI≤0.40的患者出现静息痛与溃疡的风险明显升高?
（2）TBI
一般认为TBI＞0.75为正常，TBI＜0.25则代表重度下肢肢体缺血（CLI）。静息痛患者趾压＜30mmHg可诊断合并CLI，有溃疡或坏疽的患者趾压＜50mmHg，即可认为合并CLI?
（3）指/趾氧饱和度指数（TFI）
TFI为同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比；TFI＜0.9表明拇趾存在一定程度的缺血?TFI受诸多因素影响，还有待进一步完善其他相关检查?
（4）节段血压（SBP）
测量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者动脉病变的位置，但其结果受严重动脉硬化等多种因素的影响，因而不能单独作为定位动脉病变的依据?
5评价组织灌注情况（1）经皮氧分压（TcPO2）
TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代谢状况，是目前最常用的检测组织血液灌注水平较为可靠的方法?
TcPO2一般检测部位为足背?膝下及膝上10cm处的腿前外侧，正常值约60mmHg?TcPO2＜30mmHg可作为诊断糖尿病足伴有CLI及预测溃疡不愈的临界值?
（2）皮肤灌注压（SPP）及高光谱组织氧合测量
SPP也是一种评估微循环的检查方法，可用于预测溃疡预后?
6影像学检查评估血管病变的解剖位置?形态及范围，进而可对血管病变的治疗方案进行决策?目前常用的影像学检查方法包括彩色多普勒超声（CDUS）?磁共振血管成像（MRA）?CTA?DSA，不同检查技术有其各自的优缺点，应根据患者的实际情况及治疗需要选择检查方法?
（1）血管超声（VUS）
VUS具有无创?经济?便捷等优势，但其结果的准确性更多依赖于操作者的经验，对髂动脉?远端小动脉及侧支的显像不佳，且对严重血管钙化及多节段PAD的敏感度较低?
（2）MRA
与CDUS和CTA相比，MRA不受血管钙化的影响，但由于血液在管腔狭窄部位存在湍流，MRA对狭窄程度存在高估的倾向?此外，膝下血管成像易受静脉影像的干扰，体内金属植入物可能导致产生血管阻塞的伪影，对有金属植入物?植入性电子设备及幽闭恐惧症等禁忌证者不能进行检查?
（3）CTA
CTA可评估已植入支架的血管，且成像快速?空间分辨率高?相对于MRA，患者对CTA的接受度更高，但严重的血管壁钙化可干扰显像质量?
（4）DSA
目前DSA仍是血管成像的“金标准”?其主要的缺陷在于属有创检查，并可能引起靶血管及穿刺部位的导管相关并发症?DSA仅被用于腔内治疗前最后确认病变情况并引导腔内治疗?
糖尿病足的治疗糖尿病足发生?发展的病理基础复杂，对其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要?
1PAD危险因素的干预（1）吸烟
吸烟是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者PAD的发生同样重要?对所有糖尿病足患者均建议戒烟?
（2）高血压
高血压也是PAD的独立危险因素之一?推荐的糖尿病患者降压治疗的目标为＜mmHg/80mmHg?可能需要联合应用多种降压药才可有效降低血压，降压方法个体化应由专科医师负责?
（3）高血脂
胆固醇?低密度脂蛋白（LDL）?三酰甘油及脂蛋白a的升高均为PAD的独立危险因素?降血脂的理想目标为LDL1.8mmol/L?服用他汀类药物是目前治疗高血脂的一线方案，同时其兼具稳定血管斑块?降低血管栓塞发生率的效果?
2血糖控制血糖控制是糖尿病足的基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为CLI相关?控制血糖水平，也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素?
理想的血糖控制水平为HbA1c7.0%，餐后血糖11.1mmol/L?但如患者出现低血糖反应或老年患者，可放宽标准?如患者出现溃疡迁延不愈或感染及在患者进行PAD腔内或开放手术期间，应以胰岛素注射控制血糖为主，口服降糖药作为辅助?
3周围神经病变的药物治疗目前对于DPN尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，以延缓周围神经病变进展?此外，针对神经病变引起的足部畸形，减少活动及通过支具进行保护均为有效控制症状的方法?
4血管病变的治疗（1）抗血小板治疗
糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗?推荐阿司匹林的剂量为每日75~mg，氯吡格雷剂量为每日75mg?一般采用单药抗血小板，但对于接受股腘动脉?膝下动脉腔内治疗患者及膝下血管旁路手术的患者，可考虑联合应用阿司匹林与氯吡格雷?
（2）血管活性药物治疗
前列腺素类药物是有效的血管活性药物，其机制是扩张微血管?抑制血小板聚集，增加组织灌注?糖尿病足血管病也包括大血管硬化闭塞及微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物治疗?其他药物包括西洛他唑及银杏类中药等?
（3）CLI的治疗
由于糖尿病足患者多为高龄且常合并颈动脉?冠状动脉等多发血管病变，即使长段的下肢动脉闭塞也可考虑腔内治疗，尽量避免全身麻醉及开放性手术的风险，对颈动脉和肾动脉的评价是治疗的基础和关键?
膝下动脉病变一线的方案是腔内治疗?根据缺血性疼痛?溃疡坏死病灶所在区域选择目标血管，恢复直接供血的疗效显著高于间接供血?
5溃疡与感染的治疗（1）抗感染药物治疗
抗菌药物的效果与血管再通治疗成功与否有关?紧急情况下，对严重深部感染应在感染灶充分地减压引流基础上，应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整?
（2）清创与截肢/趾
原则上，向溃疡深部及近端清除所有肉眼可见的感染坏死组织及无活性组织，直至暴露健康?渗血的软组织或骨组织?溃疡周围的表皮角质增生也必须清除?
（3）治疗感染?清创与血管再通治疗的时机选择
对深部感染，最重要的是紧急切开引流脓肿，并彻底清创?应先行清创，再行血管再通治疗?
对于浅表感染或干性坏疽，暂时无截肢或生命威胁的情况下，应先行血管再通，以保证在后期清创中尽可能多地保留存活潜力组织?
（4）促进开放创面愈合的辅助治疗
高压氧治疗及创面连续负压引流均为有效的辅助疗法?高压氧治疗对中度缺血溃疡创面愈合的效果较好?创面连续负压引流效果优于高压氧治疗，但必须在重建充足的血运且不残留明显感染及坏疽的基础上?
患者管理与随访1患者教育及药物治疗糖尿病足一旦发生，表明其神经病变与血管病变已达临界点，虽然经过积极治疗可能暂时控制病情或达到“治愈”的效果，但其病理基础仍持续存在?患者的生活方式?足部护理的水平是影响长期疗效的重要因素?对患者进行持续的相关知识普及教育是预防糖尿病足症状复发的重要环节?
2定期检查定期检查的目的在于及时发现高危的疾病复发体征，尽早处理?检查内容包括周围神经病变?血流动力学与组织灌注水平的评价，同时观察有无新发的溃疡?根据体检与检查的结果，判断患者病情是否进展，是否需要再次进行血管再通治疗?
3随访计划与预后评估制定详细?全面的随访计划，一方面可密切监测患者的血糖及血管病变等改变；另一方面有助于患者的全面恢复?
糖尿病足的护理1术前护理（1）心理护理
主要包括3个方面：①与患者沟通，了解患者糖尿病病程?血糖控制情况等，做好解说工作；②向患者简单介绍手术的方式?原理，取得患者的理解与信任；③安慰患者，消除患者术前的紧张情绪，提供舒缓音乐?适宜的休息环境，必要时可遵医嘱应用药物?
（2）术前评估
询问患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情况及有无其他疾病或烟?酒等不良嗜好等?询问患者是否有下肢疼痛?麻木?感觉迟钝或丧失及是否有间歇性跛行?下蹲起立困难等?
（3）肢体护理
主要包括2个方面：①监测并记录肢体皮肤温度?颜色及足背动脉搏动情况；②对缺血肢体进行防寒?保暖?保洁，选择合适的鞋袜，避免挤压?
（4）溃疡护理
0?5%甲硝唑ml＋庆大霉素16U＋胰岛素4U/胰岛素1U＋山莨菪碱＋贝复剂液湿敷，每日2次，连续7天；对干性坏疽者每日采用0?5%碘伏湿敷?
（5）血糖及表皮体温（皮温）监测
每日3次，于餐前30min检查空腹血糖?治疗前?术中及术后随访时，采用“同济五点法”进行皮温监测?
（6）神经感觉护理
鼓励患者真实表达麻木疼痛感，给予患者良好的环境，提供音乐疗法?分散注意力等减轻患者对疼痛不适的主观感受?必要时遵医嘱应用止痛药物?及时观察并记录患者的疼痛改善情况，加强观察有无药物不良反应出现?
2术中护理（1）麻醉护理
配合麻醉师或临床医生予患者采取合适的体位，备齐麻醉用物?严密监测患者的生命体征，一旦发现异常，及时告知医生，积极配合处理或抢救?
（2）麻醉后护理
协助全身麻醉未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，避免吸入性肺炎或窒息；蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平卧6~8h以防头痛；硬膜外麻醉患者平卧4~6h，可不去枕?麻醉苏醒过程中如患者出现躁动，必要时适当约束，床栏保护，防止其坠床或受伤?
3术后护理（1）穿刺点护理
以沙袋压迫止血6h，嘱其卧床休息?术肢制动24h?而后再次评估Wagner分级?冷感?麻木感?肢体疼痛?无痛行走距离（PFWD）?ABI?外周压板试验，并与术前进行比较?
（2）饮食护理?创面护理及皮肤颜色记录
饮食护理以鼓励进食高蛋白?高维生素的糖尿病饮食为主，并定时监测血糖?创面护理主要为及时换药及清创?
（3）鼓励下肢功能锻炼
建议患者适度运动，以改善肢体血液循环?运动量应由小至大，以运动后不出现无法忍受的疼痛为宜，每日坚持运动3或4次，每次时间间隔30min以上?
4健康教育（1）饮食指导
告知患者糖尿病饮食应定时?定量，控制每日总热量，主食不宜过量，饮食应清淡?低脂?少盐?少糖?少量多餐，均衡营养?
（2）用药指导
告知患者定期监测血糖，严格尊医嘱服药，不可自行加量或减量，服用抗凝抗血小板药物时应注意观察皮肤黏膜有无出血点，一旦发现牙龈出血?血尿等须及时就医?
（3）心理指导
劝解患者避免焦虑?紧张?恐惧等不良情绪，以免引起血糖波动；并建议其适当参加活动（如散步?太极拳），多与朋友?家人沟通，以减轻心理压力?
（4）生活指导
建议患者注意个人卫生，勤换内衣?内裤，规律生活，戒烟酒?
（5）足部护理
建议患者每日以温水洗脚，穿棉质袜?舒适鞋，平减指甲?根据血糖适量运动，运动时不可空腹，需常备糖果?点心?
（6）康复指导
告知患者定期监测血糖，遵医嘱正确用药；规律运动，循序渐进，长期坚持?足部溃疡者应定期换药，观察足部皮肤颜色?皮温，如发现异常须及时就诊?
来源：中国介入影像与治疗学年第15卷第8期
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