糖尿病足是糖尿病最常见并发症之一，具有发病率高、致残率高、致死率高和治愈率低的特点，严重影响国人的身体健康和生活质量。糖尿病足发生、发展的病理基础复杂，其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。
针对PAD（外周血管疾病）危险因素的药物治疗
01
戒烟剂辅助戒烟：
吸烟是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者也是如此。对所有糖尿病足患者均建议戒烟。可通过辅助手段，如尼古丁替代治疗、尼古丁受体拮抗剂伐尼克兰、抗抑郁药安非他酮等能提高戒烟成功率。
02
降压治疗：
高血压也是PAD独立危险因素之一。糖尿病患者降压治疗目标为＜mmHg/80mmHg。可能需要联合应用多种降压药才能有效降低血压，降压方案应个体化。
控制血压可降低PAD患病风险，但降压能否延缓PAD进展尚不清楚。一般认为PAD合并高血压患者应接受抗高血压治疗，以降低心脑血管事件风险。
在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受，但少数严重缺血患者会出现血流进一步下降，导致症状加重。
03
降脂治疗：
胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油和脂蛋白a升高均为PAD独立危险因素。
降血脂的理想目标为LDL＜1.8mmol/L。服用他汀类药物是当代治疗高血脂的一线方案，同时兼具稳定血管斑块、降低血管栓塞发生率的效果。每天服用阿托伐他汀40mg，可使心血管疾病病死率下降约17%，非冠状动脉血运重建需求减少约16%。
指南推荐标准为PAD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤2.6mmol/L（mg/dL），如饮食、运动干预不能使血脂达标，则需接受他汀类药物治疗。
04
针对血糖控制的药物治疗
血糖控制是糖尿病足的基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为重度下肢肢体缺血（CLI）相关。
糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。控制血糖水平，也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素。
理想的血糖控制水平为糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，餐后2h血糖＜11.1mmol/L。但若患者出现低血压反应或是老年患者，可放宽标准。降糖治疗方案制定应由内分泌专科医师负责。若患者出现溃疡迁延不愈或感染，及在患者进行PAD腔内或开放手术期间，应以胰岛素注射控制血糖为主，口服降糖药作为辅助。
针对周围神经病变的药物治疗
目前对于糖尿病性周围神经病（DPN）尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，可延缓周围神经病变进展。
此外，针对神经病变引起的足部畸形，减少活动及通过支具保护均为有效控制症状的方法，对年轻患者Charcot（夏科氏）关节病（也称神经性关节病）可考虑行关节融合术。
针对血管病变的药物治疗
01
抗血小板治疗：
糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗。推荐阿司匹林剂量为每日75～mg，氯吡格雷剂量为每日75mg。
一般采用单药抗血小板药物，但对接受股腘动脉、膝下动脉腔内治疗患者及膝下血管旁路手术患者，可考虑阿司匹林和氯吡格雷联合应用。虽然阿司匹林和氯吡格雷均可减低PAD患者心脑血管事件风险，但两者联合应用可能增加出血风险，不推荐长期应用。
贝前列素钠不良反应较小，与阿司匹林联用可增强抗血小板集聚作用而不增加出血风险，建议联合应用。
01
血管活性药物治疗：
前列腺素类药物是有效的血管活性药物，其机制是扩张微血管，抑制血小板聚集，增加组织灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化闭塞和微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物（如贝前列素钠）治疗。其他药物包括西洛他唑和银杏类中药等。
针对溃疡与感染药物治疗
01
抗感染药物治疗：
抗菌药物效果与血管再通治疗成功与否有关。紧急情况下，对严重深部感染，应在感染灶充分地减压引流基础上应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整抗菌药物。
02
清创：
原则上清除溃疡深部和近端所有肉眼可见的感染坏死组织和无活力组织，直至暴露健康、渗血的软组织或骨组织。
溃疡周围表皮角质增生也必须清除。如合并骨髓炎、关节感染和坏疽，还应考虑截肢和截趾。随着坏死范围变化，可能需要反复多次进行清创。03
治疗感染、清创与血管再通治疗时机选择：
对深部感染，最重要的是紧急切开引流脓肿，并彻底清创。应先行清创，再行血管再通治疗。在无脓*血症情况下，可同步清创和腔内血管再通治疗。远端旁路血管移植手术，应在清创并控制全身脓*血症后2～5d进行。
对浅表感染或干性坏疽，在暂无截肢或生命威胁情况下应先行血管再通，以保证后期清创中尽可能多地保留有存活潜力组织。
04
促进开放创面愈合的辅助治疗：
感染坏死组织清创后，因皮肤缺损过大，留下开放性创面。由于周围自主神经病变和微循环障碍，创面肉芽组织生长缓慢并有二次感染风险，需辅助治疗促进肉芽生长和血供，为创面二期愈合或二期植皮创造条件。
高压氧治疗和创面连续负压引流均为有效的辅助疗法。高压氧治疗对中度缺血溃疡创面的愈合效果较好。创面连续负压引流效果优于高压氧治疗，但必须是在重建充足的血运且不残留明显感染和坏疽的基础上。
基层风采
欢迎