作者/吴良平、戴晓江，医院甲乳代谢外科。
年美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)在TDM治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖型TDM的措施之一。胃旁路手术(gastricbypasssurgery，GBP)治疗肥胖型TDM在国外已广泛开展，其效果经临床医生多年随访证实[1-]；1世纪初，手术治疗糖尿病的理念进入国内，一些学者在此领域进行了有益的探索。笔者中心回顾性分析身体质量指数(bodymassindex，BMI)≥8kg/m接受胃旁路术糖尿病患者的3年疗效，所有入选患者糖化血红蛋白达标(6.5%)比例达91.7%，结果令人鼓舞[3]。张弘伟等[4]对例接受胃旁路手术中位随访时间18个月的型糖尿病患者分析，发现术后糖脂代谢指标较术前显著改善。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会于年11月在《中国实用外科杂志》发布了《中国肥胖和型糖尿病外科治疗指南()》[5]。指南对手术治疗糖尿病的适应证、禁忌证、临床结局评判标准、术式选择、围手术期处理等方面进行了详尽的阐述，这集中了国内外科专家的智慧。当然还有不尽人意的地方，随着基础和临床研究的进展，有待在今后的工作中改进。胃旁路术仍然是最广泛用于治疗型糖尿病的手术，被视为糖尿病外科的“金标准”。本文主要对腹腔镜胃旁路手术及一些修正手术进行系统阐述。
1腔镜下解剖要点
除手术入路和暴露方法的不同外，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术同开腹手术是相似的。在胃旁路手术中，Roux-en-Y吻合通过沿用外科基本操作，重视基本手术方法，根据腹腔镜手术的规范实施。例如，当外科医生最初试图用腹腔镜行袢式胃旁路手术时，Roux-en-Y胃旁路手术的基本程序便发生了变化，因为腹腔镜袢式胃旁路手术在操作技术上比Roux-en-Y胃旁路手术简单。袢式胃旁路手术首先在年由Griffen等提倡应用，但后来由于碱性胃炎、食管炎等并发症被放弃了。通过外科研究表明，只要有足够的经验技术，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术并发症的发生率和开腹手术相似。糖尿病外科医生普遍认为，一个外科医生需要学习如何用腹腔镜完成标准的开放手术操作步骤而不是进行那些过时或者不足信的手术操作。
在开腹胃旁路手术中，胃空肠吻合多用手工缝合。Wittgrove等发展了管状吻合技术以进行腹腔镜胃空肠吻合。后来Champion等报道了线性吻合器的应用。对特定的吻合技术的选择要依赖外科医生的熟练程度、技巧、经验和个人爱好。而腹腔镜空肠吻合术与大多数开腹胃旁路手术一样，通常采用线性吻合器，但也可手工完成。在腹腔镜胃旁路手术中一个值得注意的问题是忽略肠系膜缺损的关闭，并有迟发性肠梗阻的报道，从而促使外科医生开始对关闭所有的肠系膜缺损的重视。许多体内打结器械的发展降低了操作的难度，缩短了手术时间。
Roux结肠后、胃后路手术在开腹胃旁路手术中非常多见。在腹腔镜胃旁路手术中，多数医生使用同样的技术，将Penrose引流管缝于Roux空肠段袢顶端，于横结肠系膜处开孔，引流管经过结肠系膜经网膜囊置入残胃后方。许多经验证明，运用三维定位使腹腔镜导入胃后壁肠袢在其胃后方放置Penrose引流管是非常必要的。离开手术室前应仔细检查胃空肠吻合口是否渗漏，可以先把吻合口肠段用非损伤肠钳夹住，经过胃管注入染料(如美兰)，或者在吻合口处注满生理盐水后向肠腔内连续输注空气或氧气，观察有无染料或气泡溢出。
以上是根据腹腔镜技术的发展来简要说明一下腔镜下胃旁路术的操作要点，现在具体介绍一下在腹腔镜胃旁路术中需要注意的解剖学要点：
1)HIS角：HIS角位于胃贲门与胃底交界处，在胃小囊建立过程中，线性切割闭合器必须从HIS角处离断近远端胃体。根据此种解剖学操作构建的小胃囊大小在15~30mL左右，同时可以避免误闭合食管下段导致的狭窄；更重要的是，在此处离断胃体可以完全旷置胃底，避免远期由于胃底扩张导致的手术失败(图1)。
图1显露并分离HIS角
)屈氏韧带：屈氏韧带是测量输入袢(胆胰支)长度的起始点，术中由此处开始测量输入袢~cm，已有临床证据证明足够的胆胰支长度与手术治疗型糖尿病效果密切相关(图)。
图显露屈氏韧带
3)胃左血管第二分支：胃旁路手术一个关键的技术指标是要求小胃囊大小在15~30mL左右，目前常用于测定小胃囊容积的方法主要有两种，一是置入专用的气囊胃管，注水后的气囊位于胃贲门处，大小约5mL，此时再使用直线切割闭合器沿着气囊切割闭合胃壁形成小胃囊；第二种方法是术中使用胃镜作为支撑器，沿其切割闭合胃壁建立小胃囊。但是这两种方法需花费较多手术时间实施，因此，目前国内大多数中心的做法是，由胃左血管第二分支上缘进入小网膜，使用直线切割闭合器先横向离断胃体3~4cm，之后向HIS角方向继续离断胃体建立小胃囊，术后造影显示大小也是0~30mL左右。(图3)
图3寻找胃左血管第二分支，并切开小网膜
4)小肠系膜裂孔及Peterson裂孔：小肠系膜裂孔是切割闭合空肠再重新行肠肠吻合后形成的。Peterson裂孔是在空肠上提过横结肠与小胃囊作胃肠吻合时，在输入袢与横结肠之间形成的裂孔。若两处裂孔不行缝合，就会增加内疝形成的风险，所以术中建议关闭此两处裂孔(图4)。
图4(A)小肠系膜裂孔；(B)Peterson裂孔
通过对以上四个解剖学操作要点的掌握，可以比较精准地完成胃旁路手术，从而给型糖尿病患者带来最佳的疗效。腹腔镜下的操作更具有挑战性，但同时也是具有很大潜能的操作。希望能通过平日里的不断的摸索和操作，在牢记原则和要点的情况下，将腹腔镜下的解剖要领掌握并运用于实际之中。
手术图解及技巧
腹腔镜下胃旁路手术是在腹腔镜下使用专用的手术器械将胃分为上下两部分，然后截断小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，缩短小肠，降低吸收。
.1患者体位及术者站位
患者摆“大”字位，术者站在患者的右侧，助手站于患者的两腿之间，助手左手扶镜，右手持器械帮助术者暴露术野。腹腔镜设备置于患者左侧偏向头侧，屏幕角度与术者操作轴心应在30°内。摄像时的视野应集中在术者的双手之间，摄像的角度与术者操作轴心不超过30°手术护士应在于患者的右下肢即术者的右侧(如图5)。
图5患者体位及术者站位
.穿刺孔位置
一切准备就绪，手术正式开始。手术切口的选择如图6。a孔与b孔为主刀医师的两个操作孔，a孔取右锁骨中线处右肋缘下两横指置入5mmTrocar。b孔取脐上cm连线与右锁骨中线的交叉点，置入1mmTrocar。c孔为主镜孔，取脐左旁开cm处置入1mmTrocar。d孔取左锁骨中线与反麦氏点交界上三横指置入1mmTrocar。设置压力14mmHg，建立二氧化碳气腹。
图6穿刺孔位置
.3手术步骤
胃旁路术作为一种定型手术，除非伴有特殊情况，一般分为以下六个主要手术步骤：1)肝脏悬吊及游离HIS角；)建立小胃囊；3)胆胰支测定及胃肠吻合；4)离断空肠及肠肠吻合；5)关闭系膜裂孔；6)缝合胃肠共同开口。
第一步：肝脏悬吊及游离HIS角。取5cm橡胶管，用荷包线间断穿过橡胶管，做成肝脏拉钩。穿过肝脏及腹壁在体外固定，用以牵拉肝脏，暴露术野。充分暴露并游离HIS角，使用电钩逐层分离，操作时应仔细，防止造成副损伤。其优点：1)减少一个TROCAR孔；)减少一位助手；3)HIS角的充分游离有利于后壁寻找狭窄的间隙(图7)。
图7悬吊肝脏，显露及游离HIS角
第二步：建立小胃囊。找到胃左动脉第二分支，在其上缘分离小网膜，显露胃后壁，使用合适成钉高度的钉匣依次向大弯侧、HIS角方向闭合离断胃壁。需注意的是：1)紧贴胃后壁、不离断血管分支。)减少后壁系膜的分离，避免血供不良。3)一定要分离出HIS角的狭窄间隙，避免闭锁食道或者留下易扩张的胃底(图8)。
图8建立小胃囊
第三步：胆胰支测定及胃肠吻合。首先确认Treitz韧带，开始测量胆胰支长度(~cm)，用电钩在空肠上开一小口，与小胃囊作胃肠吻合。吻合是应重点注意吻合口的大小，吻合口的大小可以通过钉匣上的刻度读取，最佳吻合口直径应为1.0~1.5cm。需注意的是：胃侧孔离切割线1cm左右或在切割线上(图9)。
图9测量胆胰支长度，并做胃肠吻合
第四步：肠肠吻合。钝性分离胃肠吻合口处近端空肠的系膜并离断闭合近端空肠，使用电钩在近端肠壁上预作切口。从胃肠吻合口起，测量空肠(80~10cm),使用电钩在肠壁上切一小口，与近端小肠行肠肠吻合。需注意的是：1)空肠离断处尽量靠近胃肠吻合口，避免人为留下盲袢。)肠肠吻合口尽可能大；关闭肠肠共同开口时避免闭锁食物通道(图10)。
图10测量胃肠支长度，并做肠肠吻合
第五步，关闭小肠系膜裂孔与Peterson裂孔。小肠系膜裂孔是切割闭合空肠再重新行肠肠吻合后形成的。Peterson裂孔是在空肠上提过横结肠与小胃囊作胃肠吻合时，在输入袢与横结肠之间形成的裂孔。若两处裂孔不缝合，就会增加内疝形成的风险，所以术中建议关闭此两处裂孔。对于结肠后胃肠重建者，还需关闭横结肠系膜裂孔(图11)。
图11关闭小肠系膜裂孔与Peterson裂孔
第六步，缝合胃肠共同开口。在所有手术步骤完成后，最后缝合共同开口。之所以最后处理，是因为可以观察在整个手术过程当中，胃肠吻合口有无活动性出血。需注意的是：胃肠吻合口两侧减张缝合，手工全层加浆肌层连续缝合(图1)。
图1缝合胃肠共同开口
腹腔镜下胃旁路术的手术操作步骤貌似简单，但是要想安全顺利完成手术就必须要有良好的空间感，过硬的腔镜下缝合技术。值得提醒的是，在测量空肠是一定要记清楚近端和远端，如果术中不确定，应该重新测量并标记，切忌盲目自信以造成严重后果。此外，腹腔镜下胃旁路手术需要稳定手术团队有良好的默契，完善的整体配合，才能保证手术的高效顺利完成。
3术后处理糖尿病手术与传统胃肠手术的术后处理大致相同，但有其特殊性。除了需呼吸支持或入ICU进行严密观察外，手术结束时即可拔除气管插管送回外科病房。许多外科医生认为鼻胃管在腹腔镜或开腹胃旁路术中并不应该常规应用。应鼓励患者手术后当天晚上下床活动，早活动可以促进胃肠功能恢复。术后第二天患者可行泛影葡胺造影，以确定吻合口的完整性。由于肥胖合并型糖尿病的患者肠系膜脂肪组织的增加，这些吻合口部位负重明显增加。当确认吻合部位完整，没有造影剂渗漏或梗阻的迹象后，可给予流质饮食。当患者对流质饮食能够耐受时即可出院。患者于第1、3、6、1个月需要进行复查，以后每年复查一次。无论行何种减肥手术，术后患者都需要多学科长期随访。
术后随访过程中，营养师必须寻找适合患者的科学的营养指导方针和建议。针对一般患者的进食指导有以下四点：1)进食速度宜放慢，每餐进食时间为半小时；)少量多餐、细嚼慢咽，以防胃出口阻塞、呕吐等情形发生；3)为防倾倒综合征，不宜边吃饭，边饮水；4)每天三正餐宜摄取体积小的食物，另再摄取三次面点。而在营养方面需要考虑得更多，因为不同术式的减肥手术对代谢的影响不同，主要有以下五点注意：1)胃的绑带术可能导致铁和维生素B1缺乏；)胃肠旁路术可能导致铁、钙、叶酸和维生素B1缺乏；同时，该手术可能会发生倾倒综合征；3)胆胰转流术的营养缺乏发生率较高，该手术可引起脂肪吸收不良和乳糖不耐受；4)不同种类的手术可能导致脱水和胆石病；5)减肥手术后需经常补充维生素和矿物质由于减肥手术改变了患者正常的消化道解剖结构或功能，人为造成吸收不良综合征，最终影响了营养物质的消化吸收。但这些并发症多是可检测、可预防及可治疗的，只要能够在围手术期即规律随诊、及时补充、尽早治疗，就能够避免出现严重并发症，让患者从手术获得代谢益处。所以从术后1周开始补充蛋白质：如乳清蛋白粉、酪蛋白肽，3次/天，术后1个月补充铁剂：硫酸亚铁mg/d、VitC00mg/d或力蜚能(多糖铁)粒/天；同时需要补充维生素：维生素B1、叶酸、金施尔康、善存，葡萄糖锌钙口服液，如果是片剂需要磨碎后服用[6]。
胃旁路术对于胃肠正常生理结构的改变除了引起营养素的吸收不良以外，由于胃下段大部分切除使得胃酸分泌量减少，进而导致铁和维生素B1的吸收障碍，而且食物的摄取限制同时伴随着十二指肠-空肠吸收不良(因为十二指肠是钙、铁和维生素B1吸收的主要场所)[7]。因此术后还得给予患者微量元素的补充，目前，普通多种微量元素制剂的补充不能满足铁离子的需求，因此应推荐额外补充铁离子，具体为50~mg/d。为了保证铁离子吸收不受钙、镁、锌的影响，一方面强调同时补充维生素C，另一方面应与多种维生素微量元素制剂错开时间服用。如果血清铁浓度低于10g/dL，则考虑与肠道功能缺乏有关，应给予静脉补充。此外推荐每日摄入~0mg钙离子以及ug的维生素D。如果血清叶酸缺乏，每日应补充1mg叶酸制剂。此外在一些研究中认为，每日补充~ug维生素B1能够预防其缺乏，也有学者建议采用注射方法补充。总之，为了预防出现营养素缺乏，建议进行预防性补充，并在手术后前年坚持每半年随诊监测1次，及时调整营养素补充剂量。
除了饮食指导和微量元素的补充以外，医师还应对患者进行术后体育运动指导。患者需要了解如何在适合自己的基础上开始体育锻炼，以及何时应该增加运动量。体育锻炼应循序渐进，开始的时候可每天锻炼10分钟，以避免出现疲劳、肌肉痛、肌肉过劳或其他严重的医学后果。患者一旦开始锻炼，重点应该放在持续性上，而不是调整运动类型或增加运动数量。坚持运动可能是患者较少的成就之一，所以任何形式的运动，即使只是采取爬楼梯而非乘坐电梯前往办公室，都值得鼓励。
4修正手术在代谢手术的发展历程中，各国学者不懈的探索，诞生了各种各样的术式。主要术式有：胃旁路术(gastricbypass，GBP)、胆胰转流术(biliopancreaticdiversion，BPD)、袖状胃切除术(sleevegastrectomy，SG)、可调节胃束带术(adjustablegastricbanding，AGB)、十二指肠空肠旁路术(duodenal-jejunalbypass，DJB)，回肠间置胃袖套状成型术(Ⅱ-SG)，回肠间置胃袖套状成型转流术(Ⅱ-DSG)等等。经过时间的检验，现在一些术式趋于经典，一些术式逐渐淘汰。现我们摘录三例病人以飨读者：
病例一：改良胃旁路术(大胃)修正为标准胃旁路术(小胃)
中年男性患者，4岁，因“发现血糖升高9年余，胃旁路术后1年5个月”入院，年7月在外院行改良胃旁路术，术中留置胃囊约mL，胆胰支长约5cm，胃肠支约60cm。术后血糖控制不佳，在甘精胰岛素0U/晚，二甲双胍3次/日，空腹血糖控制在8~10mmol/L，餐后两小时血糖1~13mmol/L。01年9月在我中心接受修正胃旁路术(小胃)，在无内科干预下，糖化血红蛋白从术前的9.3%下降到术后3，1，18个月分别为8.1%，6.1%，5.4%修正术式如下(图13):
图13手术示意图
病例二：小肠转流术修正为袖状胃切除术+十二指肠空肠旁路术
中老年女性患者，60岁，因“发现血糖升高5年，小肠旁路术后腹痛腹泻1年”入院，患者年6月为手术治疗糖尿病在外院行小肠旁路术，旷置小肠约cm，可利用的近端空肠和远端回肠长度约80cm术后血糖控制良好，空腹血糖4~6mmol/L，但术后反复出现间断性腹泻，呈刀割样，且腹泻严重，平均每天约30次，最多达60次，大便不成形，为浠水样便，带大量气泡，出现重度营养不良。年7月在我中心接受袖状胃切除术+十二指肠空肠旁路术，术后3个月血糖控制良好(HbA1c6.0%)，腹痛腹泻症状消失(图14)。
图14手术示意图
病例三：胃绑带术修正为胃旁路术
中年男性患者，44岁，因“体重进行性增加8年”入院，年体重曾达kg,曾尝试口服减肥药、按摩等多种减肥途径，效果较差，年于外院行腹腔镜下胃绑带术，患者术后体重曾减少了60kg，但以后体重又重新增加，现体重约.86kg。年11月在我中心行修正胃旁路术，术后3个月患者体重控制在98kg以下。
以上三例患者经过二次手术，均是初次手术疗效不佳或出现严重并发症，与术式选择相关。我们附上手术录像供大家参考。
4声明作者宣称没有利益冲突。
点击《浅析腹腔镜在胃癌诊治方面的应用》阅读上期连载内容。
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