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“第八届糖尿病共同照护论坛”讲座回顾（视频+讲义），敬请
大家好，我医院的安凌王医生，今天给大家介绍瑞京糖尿病共同照模式进展，来自医院的经验。首先什么是糖尿病共同照护模式?糖尿病是一种慢性病，从遗传和环境等多因素共同作用导致的慢性病。
很多人在不知不觉中，出现多种并发症，发生眼、肾、血管病变，早死或死亡，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病的流行，医学界发现急性病照护模式不能满足需求，单纯处理高血糖、发热，昏迷、伤口感染都是不够的，还需要探索慢性病照护模式，来帮助患者避免高血糖，避免并发症，培训患者控糖知识和技术，监控指标在安全范围内。慢性病照护模式有一些不同的名词，包括共同照护模式慢性病管理模式、一体化管理模式等，发展到年，二三十年过去，这些名词的内涵已经非常接近并相互融合，听起来，共同保护模式比较像基本版本，一体化管理模式比较像升级版本或好坏版本，当我们选择其中某一个名词的时候，其实也代表着我们的可整合的资源多少，能做到，那就是能把工作做到哪种程度。共同照护有自己的目标、策略和原则，目标：是帮助患者延缓并发症的发生发展及恶化，提升患者、家属与照护者的生活质量，减少可避免的住院与医疗介入。策略：根据指南建议进行预防、筛查、监测与管理，提供符合需求的照护内容。原则：以患者为中心，授权/赋能患者参与协调与整合资源，涵盖一般性与特别需求，定期监测与评估，促进质量与安全。
用图形来表示的话，患者在中间，我们的多学科医生团队护理和营养师团队，将根据指南与规范使用信息系统的帮助，采用远程连接等技术手段尽可能整合各方资源，围绕疾病全程管理，及患者终身需要提供连贯服务。患者为中心的一个重要原因是，他们的自我管理行为在提升生活质量，延长寿命，这样的健康管理成效总作用占30%，高于临床照护的作用。所以，要围绕患者的饮食运动、血糖监测、用药等方面提供自我管理教育和支持。有些患者喜欢说我不控制饮食，我不运动，他感觉很自豪，有些患者喜欢问你们有什么好方法，听完他说，哦，又是用药，他觉得你不能治愈，你不行，所以他不想听你讲话，所以在照护工作中需要帮助患者认识到他们自己的责任，因此不光需要向患者传授相关知识，还需要聆听他们的想法，请他们敞开心扉，也会需要用到同理心、动机访谈等技巧，了解他们的困难，鼓励患者的自我思考，让他们通过自己的思考发现行为改变的重要性，这样他们才会行动起来。
医疗团队患者之间不是斗牛一样的对抗关系，而是舞伴一样的伙伴关系，需要一起努力，建立改变的信心，讨论改变的重要性，最终制定相互都统一的计划，共同照护模式是确实可以改善临床结局的。美国的数据发现进行共同照护的20年，心梗、中风、截肢等并发症的发生率都大幅度的减少，台湾的数据发现共同照护的10年间，糖化血红蛋白的达标率上升，从20.9%上升到接近40%。中国的情况与全球相似，并且糖尿病负担更为沉重。
10年来中国的糖尿病患病人数一直全球第一，医疗费用不断的攀升，仅次于美国。中国糖尿病患者的代谢指标不达标率非常的高，高达53%的患者血糖不达标，72%的患者血压不达标。
医院医院。医院创办于年，到目前共有5医院。创始人卓国金先生23年来一直带领管理团队苦苦探索怎样才能在持久生存的基础医院，更多帮助糖尿病患者，一起改变糖尿病，他走了很多地方，直到台湾看到一个人的诊所，游能俊诊所，曾任台湾卫教学会理事长的游能俊教授，一个人带引十几名卫教师，管理了多糖尿病患者，他也看到台湾李氏联合诊所，虽然叫诊所，但堪比一家小型医学中心，不仅有内分泌科医生，还有消化科医生，可以做胃镜，肠镜，有肾脏科医生，可以进行血液透析，有眼科医生，眼科检查和报告可以直接传到医生的电脑上，有神经科医生可以帮助糖尿病合并非急性脑血管病的患者得到专业的治疗。院长说，不要讲太多，不要让患者做太多，要让他心平气和，要与病人讨论，让他去选择，过程要让患者感觉到被尊重。
所有这些以患者为中心的实践范本，与瑞京用九心暖一心的品牌理念一致，与钱荣立教授所写的崇尚科学，以人为本，只为糖尿病人的品牌宗旨一致。因此下定决心要学习共同照护，一共外送了多人到台湾学习。
接下来来给大家介绍一下医院的共同照护模式落地探索。
~年瑞京5医院团队，赴台湾不同医疗机构学习，游能俊教授和李教授被称为台湾南北双俊，所以去了这两家诊所，医院医院学习，这些机构共同照护理念相同、但细节不通。卓国金董事长希望增加了解之后，选择一个最适合瑞京的合作伙伴。我们学习之后的两年，探索比较艰苦曲折，一个原因是刚开始接触共同照护，需要逐渐学习，把用到的理念和技术，用到工作中，学过的员工在刚开始，也还只能做到先改变自己，不能兼顾思考整个流程的运作。
另一个原因是台湾的诊疗流程跟大陆不一样，他们是复诊的患者先到卫教师那里，但是在大陆患者就喜欢无论是初诊还是复诊，都喜欢直接跟医生进行交流，怎样相互配合，整合院内资源，建立本土化共同照护流程，还需要进行摸索。年在董事长助理、院长、副院长的管理团队的协调支持下，确定了工作流程，明确医生是核心，院长负责制，也选择了台湾李氏联合诊所对瑞京进行长期辅导，也选择了他们的信息系统，此后，瑞京开始了基于一个培训体系的规范化、程序化的同质化共同照护。
年我们开始使用新系统，新系统是根据能够简化工作流程，同时向不同部门的团队与工作连接起来，因为系统的开发是基于临床使用者的习惯和需求，所以选择哪一家培训机构就要选择他们的信息系统，选择某个信息系统也意味着要选择使用这个系统的培训团队。目前我们的系统可以整合患者的基本信息，HiS系统的部分内容，一些检验系统的数据支持护理卫教，胰岛素追踪，营养卫教，具有健康管理总结数据统计等功能，接受卫教评估的患者医生可以在自己的电脑上看到他们的饮食运动、血糖监测等方面的态度和行为，可以看到胰岛素注射治疗的患者是否有操作问题，是否存在针头更换频率低，皮下脂肪增生的问题，也看到营养师的评估，看到患者每天的热量摄入是否存在摄入不足，适中或者超标，是否存在蛋白质摄入不足，饮水减少，以及胰岛素缺乏等具体的问题。系统让我们能够及时回顾工作，总结经验教训，我们也走过了
最开始我们
回顾~年的变化，可以看到每年检测两次以上糖化血红蛋白的患者逐渐增加，这是与患者建立长期良好关系的结果。患者认识到规律就诊和复查的重要性，他才能配合进行相应的指标的监测。有些患者认为检查不重要，因为每次检查他的血糖都很高，没有什么变化，他认为检查没有意义，但在整个照护团队的帮助下，他看到血糖下降了，他就愿意化验了，而且养成了定期检查的习惯。
在信息系统上，我们可以看到患者的指标变化，包括糖化血红蛋白、血脂、尿酸等，这是一个患者从年到年糖化血红蛋白的变化，最开始的时候他的糖化血红蛋白高达11.5，在接受照护管理以后就很快的下降到9.0，之后降到了7，并维持在7左右的水平，系统里有18个卫教指令的配套培训指导教程，当患者需要的时候可以打开给患者看一些图片或饰品，当患者看到胰岛素注射针头使用6次表面就变得非常毛糙，还有倒钩，会联想到自己注射时候的疼痛和出血，就懂得要减少针头的使用次数了，也不会再因为心疼钱或者是偷懒就不更换针头了，为了团队更好的成长。在学习台湾卫教核心教材的同时，我们制定了自己的培训教材，并在年进行了更新，我们基于信息系统的培训教材，系统使用操作手册和案例详解。
想要做好共同照护，整个团队都要不断学习拓展知识面，并与时俱进，所以我们不仅邀请了两岸知名专家来院辅导，长期驻扎，医院进修学习，团队要求学习糖尿病及并发症的课程指南与共识，每周两次与台湾连线学习交流，在知名专家的带领下进行共同照护个案的病例讨论。学习内容紧密连接临床实际，并且与时俱进，个案讨论的内容涉及一些特色病历、包括糖尿病合并肝脓肿，可疑肝源性糖尿病，糖尿病足底脂肪坏死，合并多种大血管病变及微血管病变的个案，以及糖尿病合并妊娠、1型糖尿病等，读书报告的内容涵盖前沿进展、指南共识，包括为何我不支持代谢手术治疗2型糖尿病，老年人的长期照护，SGLT2抑制剂临床合理应用，糖尿病肾脏疾病临床照护指南，饮食问卷在探讨饮食与糖尿病肾病变发展的关联性，及时连续血糖监测系统等等。每个季度会进行统一考试，医院针对医疗、护理、卫教、营养、运动、心理等方面的专业知识统一出题、统一考试。
此外，集团还给优秀员工参加国内外学术会议学习的机会。公司出钱报销差旅。接下来介绍我们的一些成绩和展望，卫教师团队迅速成长开展了创意卫教，开发了一些实用有趣的教育工具，左图是药品包装照片装订成册，当患者说不清自己使用的到底是什么药物的时候，可以对照查找，右下图是我们的护理和营养师开发的游戏工具，寓教于乐，她们很开心地展示给大家看，这是照护团队的工作和活动的照片，足部自我照护课程，看图说话，共享门诊等。下面是给患者进行胰岛素注射评估和指导时发现的，患者腹部脂肪增生明显，与胰岛素注射部位轮换不足，针头更换不足都有关系，卫教师会手把手地指导患者胰岛素注射，并且让患者展示操作，看患者是否学会了。左边医院的1型控糖特训营，照护团队表演低血糖晕倒急救处理，患者也有积极分享自己的控糖经验和体会。
右边医院的1型夏令营，有很多令人感动的的瞬间和故事，1线团队撰写的接地气的糖尿病自我照护知识、案例故事，发表在中华糖友杂志上，深受患者和基层医务工作者的欢迎，集团会每年举办数字共同照护演讲比赛，督促员工对工作总结与思考、分享，给优秀者进行奖励，同时奖励的是积极进取的精神和品牌传播的意识。
医院发展特色医疗中也发挥了重要作用。我们发现很多足病患者自我照护知识不足，热量摄取不足，这会影响他们的创面愈合，及长期康复，而照护团队的指导对患者的帮助很大。糖尿病合并妊娠的患者也在瑞京得到了饮食运动，胰岛素使用，高低血糖的处理等多方面指导，患者也会把自己担忧和困惑告诉照护团队，比如能不能一口主食都不吃，怎么吃水果好、能不能喝饮料、喝奶茶，吃冰淇淋，由于不断努力，扎根专业进行共同照护，我们5家医院都成为全国糖尿病健康教育管理认证单位，这对我们来说是很大的荣誉。
医院医院形成医联体，医院与医院形成医联体。我们的研究也有一些有趣的发现，比如针对北京、太原两城市糖尿病患者的营养调查发现：营养结构不合理的情况很普遍，北京患者脂肪摄入超标问题较为突出，太原患者碳水化合物超标很突出，蛋白质摄入不足的情况在两城市都很普遍，太原高达85.2%的CKD低危患者蛋白质摄入不足。
我们也发现，虽然在照护后糖化血红蛋白达标率持续上升，但达标率上升差异很大，只有每年检测糖化血红蛋白3次以上的患者，达标率上升最明显。
在台湾李俊教授的指导下，尝试对长期管理的患者进行分析，探讨血糖变化轨迹背后的秘密，了解为什么有些患者能够持续多年维持血糖良好，而有些患者的血糖一直居高不下，有一些有趣的发现。探讨了那些长期持续良好血糖控制的患者。在用药上是否有什么特别之处?
我们还探讨了家族史对血糖控制的影响，是否有糖尿病家族史的患者血糖控制会更差?答案是否定的。
从年到现在，在每年的学术会议上，我们不再只是参会者，还要很荣幸的成为讲者。有机会分享自己的数据和研究发现。高高兴兴地接过大会授予的优秀论文证书。
在陆菊明教授的指导下，我们的病房团队回顾性的分析了住院2型糖尿病患者胰岛素泵的管理成效，用瞬感血糖监测系统，观察了饮食干预，与阿卡波糖对血糖不同影响。两篇论文在年分别发表在中华糖尿病杂志和中国糖尿病杂志上，这对我们来说是非常不容易的。年我们的1型科普书在科学出版社出版发行，受到糖尿病患者的欢迎。
回顾既往工作，虽然被认为可改善管理成效的方法都已经被我们尝试和使用，但在理论和技能上还需要不断提升，建立了共同照护流程，但在随访管理方面做得还不够，特别是对于不达标的患者，还没有做到及时召回，进行强化的管理和强化的照护。当然这需要患者的信任和配合。最近在这方面我们已经开始加强。衷心希望我们的工作，能够得到更多患者的了解和认可。
感谢大家的聆听，我们将持续努力。欢迎大家