全世界糖尿病的发病率在持续升高，导致了包括糖尿病足感染（DFI）等在内的并发症相应增加。DFI需要及时的经常的观察、每日创面处理、抗生素治疗、外科处理，医疗花费高昂。更为重要的是，DFI是糖尿病足患者住院和截肢的最常见原因。
DFI患者预后不良。在一项前瞻性研究报告中，糖尿病足溃疡感染患者1年后只有46%愈合（这些患者中又有10%会溃疡复发），15%的患者会死亡，17%的患者需要截肢。因此，在过去10年，在对关于糖尿病足的研究进行分析后发现，DFI的研究很常见而且引用率很高。DFI的处理需要及时诊断、获得适当的标本进行培养、合理选择抗生素、及时请外科干预和处理创面以及对患者进行整体的治疗和护理。一项系统评价提示，基于循证的方法治疗DFI，可以控制感染及避免下肢截肢。这需要多学科团队来完成，且最好包括感染病专家或临床微生物专家。当然，这个团队还应有处理局部创面的专家（比如清创）、减压专家、血管评估和治疗专家及代谢（特别是血糖）控制专家。
很多指南都在为临床医生处理DFI提供帮助。从年开始，国际糖尿病足工作组（IWGDF）感染专家委员会就开始发布相应的指南，并不断更新。这份指南在形式和内容上都是对年版指南的更新。需要特别指出的是，该指南包含了最新的文献系统评价及关于DFI诊断的相关文献。我们细微调整了糖尿病患者足部感染的危险分级表（见表1），该表于年由IWGDF和美国感染病学会（IDSA）第1次发布。在该指南中，我们将把我们的推荐要点分解到相关的诊断、微生物评估和治疗（抗生素、外科、辅助治疗）中去。
背景感染的最佳定义是微生物入侵宿主组织并大量增殖，引起宿主免疫反应，继而导致组织破坏。几乎所有的DFI都发生在开放的创面，由于微生物可以常规定植在皮肤表面，所以感染不能仅凭创面培养的结果来定义。相反，DFI的定义为糖尿病患者踝以下组织出现炎症的临床表现。糖尿病足患者炎症的症状和体征，有时会因为合并有周围神经病变、周围动脉病变或免疫功能失调而被掩盖。DFI通常开始于保护性皮肤屏障破坏，特别是在创伤或溃疡的部位，最常见于合并有周围神经病变的患者，较常见于合并有周围动脉病变的患者。尽管肢体缺血不是导致足部溃疡的主要原因，但是肢体缺血会增加溃疡感染的风险，同时会影响感染的结局。
糖尿病足患者的溃疡常常为慢性溃疡，与生物应力增加、高血糖及代谢紊乱、持续存在的炎症、凋亡和缺血相关。提示足部感染的因素有：比较深、时间较长或者为复发的溃疡；创伤引起；糖尿病相关的免疫功能紊乱，特别是中性粒细胞的功能失常；慢性肾衰竭。尽管研究有限，但慢性高血糖容易引发DFI，其长期存在会导致快速进展或破坏性（坏死性）感染。大部分DFI起初是表浅的感染，微生物会经皮侵袭到皮下组织，包括筋膜、肌腱、肌肉、关节和骨组织。解剖学显示，足部形成了几个独立但内部交通的腔隙，使得感染很快向近端蔓延。感染导致的炎症反应会引起腔室的压力大于毛细血管压，导致缺血性坏死并加重感染。腔室内的肌腱感染常常导致感染向身体近端蔓延，从高压部位向低压部位扩散。在这些复杂感染中，细菌的*力起到非常重要的作用。全身症状（比如发热、寒战）、明显的白细胞增多或严重的代谢紊乱在DFI患者中并不常见，但一旦出现，则提示严重感染，常常会威胁肢体（甚至生命）。如果不及时诊断或治疗，DFI则会迅速进展。因此，有经验的医生（或团队）应该在24h内对严重的感染进行评估。如果有脓性分泌物，特别是在高压部位或伴有坏死，需要及时（最好在24h内）减压和引流。尽管骨切除（推荐有限的截骨，避免截肢）是骨髓炎非常有效的治疗方法，但因常同时合并有软组织感染，需要紧急抗生素治疗和外科干预。
该指南的目的就是提供DFI诊断与治疗的纲领；基于有用的科学证据，指导临床实践。
诊断PICO1a：DFI患者，随着IWGDF/美国传染病学会（IDSA）分级的感染严重程度的增加，会增加住院、感染难以控制或截肢的不良结局发生率吗？推荐1:a）诊断糖尿病足软组织感染要以临床为准，基于全身或局部的炎症表现（推荐强度：强；证据质量：低）b）使用IWGDF/IDSA的感染严重度分级表进行评估。（推荐强度：强；证据质量：中）PICO1b：哪些DFI患者需要住院治疗？推荐2:所有重度感染、部分复杂中度感染的糖尿病足患者需要住院治疗。（推荐强度：强；证据质量：低）PICO2a：糖尿病患者怀疑有足感染，使用哪些IWGDF/IDSA临床标准及哪些相关方法来诊断软组织感染？推荐3：如果糖尿病患者的足部感染临床表现不典型，可以考虑血清炎症标志物，如C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及降钙素原（PCT），来帮助诊断。（推荐强度：弱；证据质量：低）PICO2b：对于怀疑患有DFI的患者，可以使用皮温测定或者定量微生物学作为软组织感染的标准码？推荐4：不推荐电子足部皮温测定和定量微生物分析用于DFI的诊断。（推荐强度：弱；证据质量：低）PICO3：对于怀疑患有糖尿病足骨髓炎（DFO）的患者，需要做骨组织标本的细菌培养或者病理试验吗？推荐5：如果怀疑患者有DFO，推荐联合使用探针探及骨质试验（PTB）、ESR［或CRP和（或）PCT］、X线平片作为一线的诊断方法。（推荐强度：强；证据质量：中）推荐6：a）如果临床表现、实验室检查结果和X线检查结果提示骨髓炎，则无需再用更先进的影像学方法确诊。（推荐强度：强；证据质量：低）b）如果以上检查不能肯定骨髓炎，则推荐使用更先进的影像学方法，如：磁共振成像、18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET/CT或白细胞标记的核素骨扫描。（推荐强度：强；证据质量：中）推荐7：对于怀疑有骨髓炎的糖尿病患者，为明确诊断或明确病原微生物以指导治疗，可以进行骨组织活检（包括经皮穿刺或术中取材）进行细菌培养和组织病理学检查（推荐强度：强；证据质量：低）。微生物学PICO4：对于DFI患者，创面组织标本（刮取或活检）可以提供更多的病原菌临床信息或避免创面拭子的污染吗？推荐8：a）所有临床上感染的创面都要正确取材进行培养以确定病原微生物。（推荐强度：强；证据质量：低）b）对于软组织感染，要获取来源于溃疡的组织进行培养。（推荐强度：强；证据质量：中）PICO5：对于DFI患者，分子生物学方法（基因型）是否比标准的培养法（表型）临床更有利于找到可能的致病菌？推荐9：不使用分子微生物学技术（代替传统的培养）用于临床一线的DFI致病微生物的确定。（推荐强度：强；证据质量：低）。治疗DFI的治疗路径见图1
软组织感染PICO6：对于DFI患者的软组织感染或骨感染，有哪种特别的抗生素（特别的剂型、给药途径、疗程）比其他抗生素更优？
推荐10：用在随机对照研究中证明有效的抗生素治疗糖尿病足感染。这些药物包括青霉素、头孢类抗生素、碳青霉烯类抗生素、甲硝唑（和其他抗生素联合）、克林霉素、利奈唑胺、达托霉素、喹诺酮类抗生素或万古霉素，不包括替加环素。（推荐强度：强；证据质量：高）推荐11：抗生素的选择要依据病原微生物和药敏结果、感染的严重程度、已发表的有效抗生素的证据、不良反应（包括正常菌群的破坏）、药物间相互作用、可获得的抗生素及费用。（推荐强度：强；证据质量：中）推荐12：严重感染的患者初始使用静脉抗生素，如果没有禁忌证，可以根据病情改为口服抗生素。（推荐强度：强；证据质量：低）推荐13：所有轻度感染、大部分中度感染初始使用静脉抗生素治疗好转的患者，都可以使用口服抗生素。（推荐强度：弱；证据质量：中）推荐14：不推荐局部使用抗微生物的药物治疗轻度足感染。（推荐强度：弱；证据质量：中）推荐15：a）伴有皮肤和软组织感染的糖尿病足，抗生素疗程为1～2周。（推荐强度：强；证据质量：中）b）如果感染有改善，但感染程度和范围仍然很大，比预期要恢复得慢，或者患者合并有严重的周围动脉病变，抗生素可以使用3～4周。（推荐强度：弱；证据质量：低）c）如果充分治疗4周后感染仍然存在，根据需要对患者进行重新评估或换用其他方法。（推荐强度：强；证据质量：弱）推荐16：对于近期未使用过抗生素、居住在气候适宜的地区、轻度感染的患者，经验性抗生素治疗主要针对溶血性链球菌和金*色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌。（推荐强度：强；证据质量：低）推荐17：对于生活在热带或亚热带地区，或既往使用过抗生素数周、有严重的下肢缺血、中度或重度感染的患者，推荐经验性抗生素应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌及厌氧菌。抗生素的选择要根据临床反应和细菌培养结果及药敏试验。（推荐强度：弱；证据质量：低）推荐18：一般不需要常规选择针对铜绿假单胞菌的抗生素，但是如果患者既往使用过抗生素、生活在热带或亚热带地区，并培养出铜绿假单胞菌，则需要选择针对铜绿假单胞菌的抗生素。（推荐强度：弱；证据质量：低）外科治疗和骨髓炎PICO7a：对于患有糖尿病和足部骨髓炎的患者，是否存在非手术（仅抗生素）治疗与手术治疗同样安全有效（达到缓解）的情况？推荐20：对于严重感染的糖尿病足，合并有广泛坏疽、坏死、深部脓腔或腔室筋膜综合征的中度感染，或严重下肢缺血的患者，非外科医生要请外科医生急会诊。（推荐强度：强；证据质量：低）推荐21：a）对于局限的前足DFO，如果没有外科处理的指征，考虑抗生素治疗而不进行外科骨切除。（推荐强度：强；证据质量：中）b）骨髓炎合并有软组织感染时，需要紧急评估是否需要外科处理，还需要密切的术后内科和外科随访。（推荐强度：强；证据质量：中）推荐22：根据已发表的临床证据选择有效的抗生素治疗DFO。(推荐强度：强；证据质量：低）推荐23：a）DFO的抗生素疗程不超过6周。如果经过2～4周的抗感染治疗，临床没有得到改善，需要考虑骨活检进行细菌培养，进行外科干预或换用其他抗生素。（推荐强度：强；证据质量：中）b）如果没有软组织感染，感染的骨组织已经被完全去除，抗生素治疗仅需几天。（推荐强度：弱；证据质量：低）推荐24：DFO患者开始需要使用静脉抗生素，如果病情改善，可以考虑在5～7d天之后转换为药敏结果敏感、生物利用度高的口服抗生素。（推荐强度：弱；证据质量：中）PICO7b：DFO患者在外科手术中获得的骨组织标本，经病理学检查没有感染，这对于后期的抗感染治疗是否有意义？推荐25：a）对于手术截除感染骨组织的DFO患者，建议骨组织残端取材进行培养（如果可以，同时做病理），了解是否存在感染。（推荐强度：弱；证据质量：中）b）如果无菌取材培养的结果提示有病原菌，或组织学提示是骨髓炎，抗生素要用到6周。（推荐强度：强；证据质量：中）PICO8：对于DFI患者，全身抗生素联合一些辅助治疗是否有抗感染和促进创面愈合的作用？我们对辅助治疗的定义是，既不是抗生素治疗也不是外科治疗，但它们常与这些标准治疗联合使用。尽管多种治疗方法在应用，但是已发表的能证明其有效性的证据有限，而且数据质量差。推荐26：对于DFI，如果仅仅是为了治疗感染，不推荐使用高压氧或局部氧疗作为辅助治疗。（推荐强度：弱；证据质量：低）推荐27：a）不使用辅助的粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗。（推荐强度：弱；证据质量：中）b）不常规使用局部抗菌剂、银离子敷料、蜂蜜、噬菌体或负压创面治疗（联合或不联合滴注）。（推荐强度：弱；证据质量：低）糖尿病足感染的争论点关于糖尿病足感染还有许多不明确的领域，我们甄选出需要进一步研究的部分问题。1.临床医生如何监测DFI的治疗并断定何时感染已经控制？这是一个非常重要的问题，决定着限制不必要的延长抗生素治疗。2.DFO治疗的最佳疗程是多久？骨组织感染根除要比单纯的软组织感染困难，因此建议延长抗生素疗程，但我们还不知道最佳的疗程。3.在低收入国家，治疗DFI应该采取什么方案？由于这些国家资源有限，且DFI的发病率持续升高，需找到合适的治疗方案，关键是改善临床结局，而不是推荐第二线的医疗方法。4.临床医师在什么时候给DFI患者选择哪些影像学检查？高级的影像学检查昂贵、费时，可能会延误最佳治疗。因此需要评价它们的性价比，使其在DFI（特别是DFO）的诊疗过程中发挥最佳的作用。5.DFO患者，在手术后对残存的骨质取材做活检，对于进一步的抗生素治疗和外科治疗有用吗？一些研究建议需要持续检测这些残存的有感染的骨，对于后期的转归有重要的意义。6.何时确定DFO患者首选内科治疗或者首选外科治疗？尽管不同的研究给出了一些方案，但还需要大型的、设计良好的前瞻性研究来回答这个问题。7.临床实践中还有“细菌生物负担”这个概念吗？这个概念广泛地用于创面领域，但是没有统一的定义。如果有一个标准的定义，可能有助于生产有用的产品，临床医生也能知道其适用的创面条件。8.用分子（基因型）微生物学方法诊断DFI的价值是什么及如何做出解释？尽管分子微生物学技术不断发展，但是我们不认为这些技术为临床DFI的诊断带来有价值的信息。9.局部抗菌治疗（包括药物或方法）单独治疗轻度感染或作为治疗中、重度感染的辅助方法是有效的吗？尽管有大量的局部治疗的方法，但是没有令人信服的数据支持它们。这些方法，特别是那些不再全身用药的药物，可能减缓了抗生素耐药的问题。10.临床医生如何识别生物膜感染，最好的清除方法有哪些？研究证实许多引起慢性感染的微生物容易形成生物膜，不利于根除。目前我们也没有明确的诊断和处理的办法。
●指南速递（一）
国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治实践指南
●指南速递（二）
国际糖尿病足工作组：糖尿病足溃疡预防指南
●指南速递（三）
国际糖尿病足工作组：糖尿病足溃疡减压指南
●指南速递（四）
国际糖尿病足工作组：糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后与管理指南
end
来源：感染、炎症、修复
年12月第20卷第4期
徐俊（译）
许樟荣（审校）
整理：王璐邱莉
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